33.
- Благими намерениями вымощена дорога в ад, но не относится ли это и к вам? Заботясь о читателе, вы попадаете в парадоксальное положение, когда дух книги противоречит ее букве. Назначение популярной литературы - не просто просвещать, но также заинтересовывать предметом разговора, а при такой детализации он становится скучным и непосвященному профану, которому эти подробности малопонятны, и тем паче специалисту, которому они известны.
- Ничего подобного. Жизнь показывает: поразмышлять над ними знатокам все как-то недосуг, вероятно, из-за узкого профессионализма. Ну а что касается непосвященных, то какие же они непосвященные, коли дочитали книгу до этой страницы? Кстати, недаром вы сами проявили интерес к конкретным вещам, скрытым за общими словами, и справедливо: НОТ - такая область, где нет мелочей.
"Не было гвоздя - подкова пропала. Не было подковы - лошадь захромала. Лошадь захромала - командир убит. Конница разбита - армия бежит. Враг вступает в город, пленных не щадя, - оттого, что в кузнице не было гвоздя!" Кому из нас не знакома сызмала эта стихотворная притча, переведенная с английского С. Маршаком?
Но одно дело знать и совсем другое -усвоить заключенную в ней простую мораль: невнимание к мелочам может обернуться бедой. Все великое начинается с малого. Да и от великого до смешного - один шаг, короткий путь, который начинается опять-таки с малого. Таково значение "мелочей".
Может ли подвергнуться смертельной опасности город, если не окажется какого-нибудь винтика в рентгеновской технике, этой кузнице здоровья? Судите сами.
Растет население и его скученность в крупных центрах.
Все плотнее потоки пассажиров на транспортных линиях. Множатся постоянные и мимолетные контакты между людьми: дома и на работе, на улице и в метро, в кинотеатрах и аэропортах. В таких условиях чрезвычайно важно вовремя опустить шлагбаум на пути любой инфекции, способной ныне легко и быстро, со скоростью авиалайнера, порхать из города в город, с континента на континент, вызывать мгновенные вспышки эпидемий.
Заблаговременно и надежно распознавать болезни помогает, как мы знаем, рентгеновская аппаратура. Она все совершеннее и зачастую все сложнее. Между пациентом и врачом - целый комплекс приборов и методов.
И отсутствие самомалейшего винтика в многосложном этом хозяйстве может привести к несчастью.
Ныне для рентгенологии характерно интегрирование со смежными областями здравоохранения. Она все дальше отходит от того традиционного уклада, который сама же утвердила в первые десятилетия своего существования. Ибо все больше оснащается не только "сугубо рентгеновским" оборудованием, но и таким, которое, казалось бы, не имеет к ней прямого отношения, а на деле играет немаловажную роль.
Иные кабинеты превращаются в операционные и, значит, не могут обойтись без хирургических принадлежностей. Впрочем, любой из них должен иметь полный комплект разнообразнейшего инвентаря. Например, стеклянный медицинский шкаф с инструментами. Их лучше хранить по наборам в зависимости от недуга:
один применяется при легочных, другой при сердечнососудистых, третий при желудочно-кишечных заболеваниях. Нужна специализированная мебель. Скажем, столики для фотолаборатории (они оборудуются откидными многосекционными ящиками для пленки разного формата), для процедурной (один для инструментов, другой для бариевой массы и прочих контрастных препаратов).
И так далее. Нехватка "мелочей" может сорвать обследования, крайне необходимые для точного диагноза и эффективного лечения.
Среди "проблемок", досаждающих рентгенологии, есть на первый взгляд прямо-таки курьезные. Например:
какой пол лучше? Да не подумает читатель, что будет обсуждаться вопрос о феминизации медицины (у нас 4/5 врачей - женщины). Речь идет о прекрасном, но коварном поле - паркетном. Зачем он в рентгеновских кабинетах, которые предназначены отнюдь не для танцев? Он никак не способствует поддержанию чистоты.
Плитка намокает и ссыхается, в щели набивается грязь, которую оттуда не выскребешь. Линолеум куда гигиеничнее, к тому же дешевле, хотя и должен укладываться на деревянный настил. Среди разнообразных нынешних пластиков можно найти любые нетоксичные, не накапливающие электростатических зарядов, великолепно моющиеся. Тем не менее рентгеновские кабинеты продолжают украшаться паркетом, словно они не медицинские учреждения, а увеселительные заведения.
А каким должно быть освещение? Очевидно, в одних случаях сильным, в других слабым (для работы в полутьме). Процедурной нужны четыре его источника: один в том месте, где раздеваются пациенты, второй над кушеткой, тргтий на письменном столе, четвертый на потолке. Всюду - лампы по 15 ватт. Вопросы вроде бы простейшие из простых, выеденного яйца не стоят, но ими мало кто занимается так, как они того заслуживают. Решают их, как бог на душу положит, кто в лес, кто по дрова.
То же самое с цветом света. Иные считают, что он.
должен быть красным, который обеспечивает наилучшую адаптацию. Но тогда неминуемо быстрое утомление и снижение работоспособности. Зеленый лучше: он вызывает пусть не столь заметный, зато более устойчивый подъем активности, не раздражает, а, напротив, успокаивает нервную систему, обостряет зрительное восприятие. Синий, фиолетовый не годится из-за отрицательного психофизиологического воздействия.
Фартуки и перчатки из просвинцованной резины...
Они должны быть эластичней, легче, удобней, чем существующие, и в то же время надежней защищать or оллучения. Мелочи? Но они как соринки в глазу.
Важная задача - рационализировать движения исполнителя, который сам не всегда задумывается над тем, как их сделать наиболее целесообразными, экономны ли, быстрыми и точными. За смену он может совершить их тысячи, смертельно устать, но так и не принести никакой пользы.
Представьте: обследуется желудок. Нужно ввести газово-контрастную массу. При четкой организации эта процедура отнимает две минуты. Лаборант протягивает руку к шкафу, где тотчас находит на определенных местах все нужные препараты в стеклянных баночках, чайную ложку и пачку нарезанных бумажных листков. Взяв бумажку с шипучей смесью, пациент высыпает порошок на язык, запивает глотком воды - и вся недолга.
А в жизни бывает не совсем так и даже совсем не так. Лаборант долго шарит в полумраке по полкам, пытаясь найти предметы, которые не были уложэны в порядке. Отрывает врача от дел вопросами, тот отвечает, а время идет. Вдруг выясняется, что какой-то препарат запропастился невесть куда. Приходится идти за ним в соседнее клиническое отделение. Это не только лишнее хождение, но и потеря адаптации к темноте. По возвращении лаборант плохо ориентируется в кабинет ", спотыкается, хватается не за те рукоятки, а время бежит неудержимо. Между тем у больного из желудка эвакуировалась вся контрастная масса, надо ее принимать еще раз. Все волнуются, раздражаются, ошибаются...
А если еще экран ползет кверху или книзу из-за того, что не сбалансирован противовесом, если он катитст влево или вправо, потому что штатив перекошен, если изображения наслаиваются друг на друга, так как кассеты "проскакивают", если ширма может рухнуть при каждом движении, если . Хватит! Никаких "если" там, где речь идет о судьбе пациента. Иначе все эти "мелочи", суммируясь, уподобятся ложке дегтя в бочке меда.
И пойдут насмарку огромные затраты государства на современную рентгеновскую технику, которая становится все дороже. Главное же, проиграет здравоохранение, не поднимется качество медицинской помощи населению.
Действительный член Академии медицинских наук СССР И. Давыдовский, лауреат Ленинской премии, сетовал, что 15-16 процентов диагнозов в клиниках оказываются неверными и, кроме того, 14 процентов - неточными. Такую пропорцию констатировали и зарубежные авторы. Не сказалось ли здесь отсутствие НОТ?
Правда, приведенные цифры несколько устарели: они взяты из книги "Хирургические ошибки" Н. Краковского и Ю. Грицмана, выпущенной в 1967 году. Возможно, с тех пор положение вещей улучшилось.
Но как и тогда, остается в силе высказывание авторов об истоках таких погрешностей на примере собственных упущений: "Мы можем откровенно признаться в том, что многие из этих личных ошибок, конечно, можно было бы предупредить, если бы у нас в дни нашей молодости было больше теоретических знаний, практического опыта, а главное - умения организовать правильно свой труд".
Одним из обязательных элементов научной организации труда на современном этапе является комплексирование.
Возможности рентгенологии в диагностике различных заболеваний сегодня практически не ограничены.
Вопрос только в том, целесообразно ли во всех без исключения случаях применять весь комплекс средств, которыми она располагает.
Можно быть патриотом своего метода, специальности, но это совсем не мешает оставаться честным человеком. Нельзя из метода делать панацею, как бы он ни был хорош, иначе он будет скомпрометирован. Каждый метод имеет свои возможности, пределы показания и противопоказания.
Нужно учитывать, что развивается не только рентгенология, но и другие дисциплины, другие методы исследования: лабораторные, биохимические, эндоскопические и пр., которые часто оказываются более простыми, дешевыми, менее обременительными для больного, а в* ряде случаев более эффективными.
Сейчас разработано такое большое количество методов исследования, что, если их применить на одном пациенте, не выдержит не только больной, но даже самый здоровый человек. Недаром говорят: для того чтобы лечиться, нужно иметь крепкое здоровье.
Сегодня при обследовании больных уже невозможно придерживаться старого методологического принципа "от простого к сложному". С каждым годом все острее ставится вопрос необходимости выбора наиболее рационального, оптимального для данного случая комплекса диагностических средств, позволяющего идти к диагнозу кратчайшим путем с наименьшими затратами времени, материальных средств, духовных и физических сил больного.
Переоценка возможностей метода так же вредна, как и его недооценка. За излишнюю самоуверенность врача часто расплачивается больной. И рентгенолог, и терапевт, да и сам больной опасно заблуждаются, полагая, что раз при рентгенологическом исследовании ничего не найдено, значит, нет серьезного заболевания. Никак не простительно взваливать на рентгенолога непосильные задачи.
Мы сталкиваемся подчас с непреодолимыми трудностями в распознавании рака легкого. У больного сухой надсадный кашель, да еще прожилки крови в мокроте - признаки, характерные для рака легкого. В дополнение ко всему в мокроте обнаруживаются клетки, подозрительные на рак, а на рентгенограммах нет ничего.
Отчетливо представляя пределы возможностей рентгенологического метода, сегодня именно рентгенологи как никогда остро ставят вопрос о необходимости выработки оптимальных диагностических комплексов на основе четкой регламентации показаний и последовательности применяемых диагностических средств с учетом информативности каждого из методов и характера заболевания.
Комплексность - это один из основных методологических принципов современной диагностики. Причем под комплексностью подразумевается не параллельное и независимое использование различных методов. Комплексность - это четкая регламентация используемых методов с учетом их возможностей и особенностей течения болезни.
Давайте посмотрим, как срабатывает этот тезис в диагностике заболеваний желудка. Среди всех органов пищеварения, желудок - основной объект рентгенологического исследования. Причина этого в высоком удельном весе заболеваний желудка.
Желудок чутко реагирует на все изменения в организме. Больны ли у человека легкие, сердце или почки, первым делом пропадает аппетит, а нередко появляются боли в подложечной области. У человека тяжелая травма, обширный ожог, опухоль надпочечника или поджелудочной железы, а в желудке развивается язва с резким сопутствующим воспалением. Вот почему исследованию желудка придается столь серьезное внимание.
Больные очень серьезно относятся к исследованию желудка. Без рентгена слова и назначения лечащего врача звучат неубедительно. И для этого есть серьезные основания, ибо диагностика желудочных заболеваний приобретает достоверность только после того, как рентгенологическое исследование обнаружило одно и исключило все прочие заболевания.
Вместе с тем было бы ошибкой любую боль в подложечной области рассматривать как проявление желудочного заболевания. Здесь находится поджелудочная железа, которая, воспаляясь, дает резкие боли. Здесь расположены регионарные лимфатические узлы, собирающие лимфу от всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в эти узлы поступают не только пищеварительные соки, но также некоторые токсические вещества и даже болезнетворные микробы.
Здесь же находится солнечное сплетение - самое мощное из всех нервных сплетений организма; оно болезненно реагирует на любой патологический процесс, в каком бы органе живота или забрюшинной области он ни находился.
Задача рентгенолога в этих случаях исключить первичное заболевание желудка, направить обследование больного по другому пути, чтобы найти основной недуг. К сожалению, задача не всегда оказывается легкой. Не обнаружив в желудке причины болей, рентгенолог нередко ставит себя и лечащего врача в затруднительное положение. Больного нужно лечить, а диагноза нет. Очень часто совершенно не опасные для жизни состояния (надо сказать, полностью еще не изученные)
сопровождаются стойкими болями, которые на протяжении многих лет беспокоят больного, существенно не снижая общего самочувствия и работоспособности человека. В таких случаях лечащий врач и пациент, естественно, осаждают рентгенолога, требуя от него точного диагноза.
Иногда рентгенолог под давлением лечащего врача идет по пути наименьшего сопротивления. Обнаружив сомнительное утолщение складок слизистой оболочки, ставит безобидный, но удобный, так сказать, дежурный диагноз - гастрит, после чего все остаются довольны. Назначенное лечение нередко приносит больному облегчение, и это его тоже устраивает.