Дексаметазоновый тест
(гиперадаптоз, психическая депрессия, кушингоидные черты)
снижение кортизола на 18,3%
(в контроле на 45,3%)
7
Метаболическая иммунодепрессия
У большинства больных
8
Аутоиммунные процессы
25% (в контроле 6,8%)
9
Роды крупным плодом -- 4 кг и более (акселерация развития)
50% (в контроле 17,7%)
10
Сахарный диабет (субклинический, латентный и явный)
63% -- 73% (в контроле 20%)
Величина снижения уровня гормона роста в крови после нагрузки глюкозой
0% (в контроле аналогичного возраста -- 11%, в молодом возрасте -- 50%)
оказалось 10 направлений в различные специализированные отделения.
Терапевт настаивал на лечении гипертонической болезни, но также рекомендовал клинику обмена веществ в связи с ожирением и кардиологическую клинику -- из-за высокого уровня в крови холестерина, что является фактором риска развития атеросклероза.
Особенно много хлопот оказалось у гинеколога, установившего поздний климакс (который наступил в 56 лет, а не в 50 как обычно) и вместе с тем раннее включение репродуктивного цикла. В связи с климактерическим кровотечением (которое в продолжение ряда лет то начиналось, то самостоятельно прекращалось) было выдано направление в гинекологическую клинику.
Психиатр, увидев данные о снижении чувствительности к действию дексаметазона, вполне резонно заподозрил наличие скрытой психической депрессии.
В этом совершенном врачебном осмотре участвовал специалист-иммунолог, который установил сразу два диагноза -- обменную (метаболическую) иммунодепрессию и, возможно, аутоиммунное поражение щитовидной железы.
Педиатр обеспокоился тем, что вес ребенка, 13 лет назад рожденного осмотренной им женщиной, превышал 4 кг. Изучая акселерацию развития, он часто наблюдал подобное явление у матери -- сочетание поздних родов я большого плода. Последовало предложение лечь в специализированное педиатрическое отделение для обследования и самой больной женщины, и ее девочки, с тем чтобы уточнить для нее диету, предупреждающую развитие раннего ожирения -- одного из симптомов акселерации развития.
Напротив, специалист-геронтолог установил у обследовавшейся женщины признаки преждевременного старения: результаты почти всех анализов превышали показатели так называемой возрастной нормы.
Но в конечном итоге больная была госпитализирована в онкологический институт с диагнозом рака тела матки, установленного по ранним признакам специалистом-онкологом.
Хирург-онколог справедливо считал, что прежде всего должна быть выполнена операция. Однако уже в самом онкологическом институте анестезиолог вынужден был временно операцию отложить. Он знал, будучи хорошим специалистом своего дела, что тучные больные (да еще с признаками сахарного диабета) могут хуже переносить оперативное вмешательство. К тому же наличие гипертонической болезни, изменения электрокардиограммы (указывающие на атеросклероз сосудов сердца) и особенно подавленное настроение больной (являющееся симптомом психической депрессии) -- все это насторожило анестезиолога. В этих случаях тяжелее может протекать послеоперационный период, так как у подобных больных более высока, чем обычно, вероятность тромбоза сосудов, медленнее, а нередко с осложнениями заживает операционная рана. Поэтому был созван консилиум всех специалистов, и каждый занялся своим Делом.
Но, увы, каждый специалист предлагал свой метод лечения, то есть все десять болезней, обнаруженных этим тщательным обследованием, рассматривались раздельно. Верно ли это?
Вопрос вполне обоснован. В предыдущих главах книги речь шла о механизмах, участвующих в формировании всех этих болезней, которые имеют много общих черт. Это особенно рельефно обнаруживается на примере признаков, которые свойственны обычному, нормальному старению.
И поэтому специалист-онколог обратился в одну из лабораторий института, в которой стремились найти все то общее, что роднит 10 главных болезней как друг с другом, так и с нормальным старением организма. Назовем условно врачей, работающих в, этой лаборатории, специалистами-интеграторами.
Руководитель лаборатории прежде всего обратил внимание на исследование, показавшее, что после приема внутрь глюкозы у больной наблюдалось недостаточное снижение уровня в крови гормона роста -- главного фактора мобилизации жира. После приема дексаметазона также отмечалось недостаточное снижение в крови уровня кортизола -- главного противострессорного гормона (таблица на стр. 184).
Мы уже говорили, почему эти нарушения вызывают в организме сдвиг в сторону усиления жирового способа обеспечения энергией и почему такой сдвиг способствует развитию основных болезней человека. Кроме того, нарушение в системе адаптации вызывает развитие гиперадаптоза (о чем и свидетельствовали результаты нагрузки дексаметазоном), вследствие чего организм несет все тяготы, связанные с антистрессорной защитой, хотя в, этом нет необходимости. А защищаться без надобности -значит, не только ускорять старение, но и ослаблять возможности приспособления к действию реальных повреждающих факторов, когда в этом возникает необходимость. По мнению специалиста-интегратора, именно эти нарушения и явились тем пусковым механизмом, который создал у одной женщины данную совокупность болезней, поэтому он перенес данные из последнего пункта таблицы в ее начало.
Суммируя содержание книги, рассмотрим на примере нашей больной, каков механизм подобной интеграции болезней.
Повышение гипоталамического порога чувствительности в системе энергетического гомеостата -- а именно; . об этом говорило недостаточное снижение уровня гормона роста в ответ на нагрузку глюкозой -- это то конкретное нарушение, которое может вызывать снижение использования глюкозы мышечной тканью, то есть скрытый предиабет, или явный сахарный диабет тучных. В условиях этого типа диабета неиспользованная в мышечной ткани глюкоза, попадая в жировую ткань, превращается в жир. Так вслед за диабетом возникает ожирение, вторая из десяти основных болезней человека. (Кстати, сочетание сахарного диабета и ожирения у больных раком тела матки вообще показательно.)
Отсутствие снижения уровня кортизола в крови после нагрузки дексаметазоном -- также результат гипоталамических нарушений. Уже не раз в этой книге подчеркивалось, что в процессе старения (наряду с общим ожирением) возникает и необычное отложение жира: преимущественно на лице (лунообразное лицо) и туловище, тогда как на руках и ногах накопление жира выражено менее значительно. Такой тип ожирения свойствен довольно редкой болезни -- болезни Иценко--Кушинга. Но в стертом виде этот комплекс можно обнаружить в картине, присущей нормальному старению. Так формируется еще одна (четвертая) нормальная болезнь -- гиперадаптоз (глава 6).
Но вспомним, что психиатр тоже обратил внимание на необычные результаты, полученные при нагрузке дексаметазоном. На основании этого признака он сделал вывод о наличии пятой болезни -- скрытой психической депрессии. Дело в том, что снижение чувствительности гипоталамуса к тормозящему действию дексаметазона обусловлено уменьшением содержания в определенных структурах мозга, в частности в гипоталамусе, нейромедиаторов-передатчиков, а именно это и вызывает психическую депрессию.
Кроме того, снижение концентрации нейромедиаторов ведет и к повышению аппетита и соответственно к ожирению. Этот механизм ожирения учитывается фармакологами, которые на основе веществ, повышающих уровень в гипоталамусе нейромедиаторов, разрабатывают средства, уменьшающие аппетит.
- Наконец, механизм возрастного выключения репродуктивной функции в женском организме также связан со снижением концентрации в гипоталамусе нейромедиаторов-посредников. Так возникает в пределах единого механизма шестая нормальная болезнь -- климакс (глава 7). Поэтому было о чем поразмышлять и гинекологу. У больной к моменту консилиума климакс уже наступил. Но так как механизм климакса связан с возрастным повышением гипоталамического порога в системе репродуктивного гомеостата, а у больных раком тела матки обнаруживается интенсифицированное старение, то естественно, что гипоталамический порог чувствительности в системе репродуктивного гомеостата при этом заболевании более высок, чем обычно.
Опрос больной установил, что менструальный цикл у нее возник рано -свидетельство акселерации развития. Нет никакого противоречия между этим признаком акселерации развития и тем, что выключение репродуктивного цикла (менопауза) наступило у больной позже, чем обычно. Ведь если гипоталамический порог к торможению повышен, то гипоталамо-гипофизарная система, не сдерживаемая надежным "тормозом", усиливает свою активность. При раке тела матки и обнаруживаются признаки такой повышенной стимуляции половых желез.
Однако, несмотря на то что активность репродуктивной системы у больной была усилена (если судить по склонности к кровотечениям), беременность у нее после замужества долго не наступала. Это связано с тем, что т условиях, повышенной гипоталамической активности овуляция (выделение из яичников яйцеклетки), наступающая один раз в месяц, может и не произойти. Такое нарушение овуляции связано с тем, что выход яйцеклетки из яичника основан на особом механизме, и этот механизм тем хуже функционирует, чем более повышен гипоталамический порог в области циклического центра репродуктивной системы. Поэтому в целом у 40% женщин, заболевших раком тела матки, наблюдается стойкое или временное снижение способности к деторождению.
Снижение концентрации нейромедиаторов закономерно происходит в процессе старения, и поэтому столь содружественно старение сочетается с ожирением, предиабетом (или сахарным диабетом тучных), климаксом, гиперадаптозом, психической депрессией (в стертой ее. форме), гипертонической болезнью (или; точнее, с постепенным повышением уровня артериального давления). У больных раком тела матки часто имеют место признаки ускоренного, интенсифицированного старения. Поэтому у 60--70% таких больных можно реально видеть сразу сочетание всех этих шести болезней Таким образом, факторы, определяющие столь сложную картину заболевания у нашей больной, интегрируясь, постепенно прояснялись. Все перечисленные выше отклонения взаимосвязаны, объединены одним стержневым элементом -- гипоталамическими изменениями, обусловленными в значительной степени дефицитом неиромедиаторов-посредников.
Но на острие этого "гипоталамического стержня", кроме того, непосредственно или косвенно нанизывается, и обменная (метаболическая) группа болезней, сцепленных со старостью. Это положение не требует специальных объяснений, если вспомнить о роли гипоталамуса в повышении аппетита и соответственно ожирении (главы 8 и 9). Сдвиг в сторону усиленного использования жира как топлива (что характерно для ожирения) дополнится изменениями в адаптационной системе, нарушения в которой ответственны за развитие гиперадаптоза. Между тем и ожирение, и гиперадаптоз способствуют возникновению диабета тучных. Это влияние легко понять, если вспомнить, что углеводы не сгорают в пламени жиров.
Для этого типа диабета (как и для предиабета, свойственного нормальному старению) характерно не. снижение, а, напротив, увеличение концентрации инсулина в крови. А избыток инсулина вместе с избытком в крови неиспользованной глюкозы поддерживает состояние ожирения, создавая порочный круг, из которого организм уже не может выйти без лечения.
В результате у больных часто отмечается повышение в крови концентрации жирных кислот, холестерина, то есть те же изменения, что свойственны и больным атеросклерозом. Вот почему кардиолог увидел у нашей больной опасность развития нарушений в деятельности сердца, а анестезиолог опасался возникновения тромбоза , сосудов в послеоперационном периоде. Действительно, сейчас стало известно, что повышение уровня холестерина в крови приводит к увеличению его содержания в кровяных пластинках -- тромбоцитах, а это резко увеличивает их способность склеиваться друг с другом, подобно тому как это имеет место во время стресса, когда организм переходит на жировой способ обеспечения энергетическим материалом. Так возникает последовательно седьмая болезнь из десяти главных болезней -- атеросклероз. Наконец, все эти изменения в концентрации сахара, жирных кислот и холестерина вызывают подавление активности клеточного иммунитета, то есть метаболическую иммунодепрессию. Так что вполне прав был и иммунолог, настаивавший на госпитализации больной по поводу этой уже восьмой по счету болезни.
Как мы уже знаем, при снижении клеточного иммунитета увеличивается (или извращается) активность гуморального иммунитета; это приводит к накоплению антител против клеток собственных тканей, как будто они становятся "чужими". Так, и по мере старения увеличивается вероятность возникновения девятой главной болезни, которая многолико проявляется в так называемых аутоиммунных болезнях, то текущих бессимптомно, то поражающих сухожилия и суставы, или, подобно тому как это имело место у нашей больной, обнаруживаясь увеличением антител, действующих против щитовидной железы.
Наконец, у нашей больной была и десятая болезнь -- рак тела матки, чему не приходится удивляться. Ведь описанные выше обменные нарушения и создают состояние канкрофилии: с одной стороны, снижают вследствие метаболической иммунодепрессии противоопухолевый иммунитет, а с другой -- способствуют делению клеток.
Помимо того, весьма вероятно, что эти обменные сдвиги (прежде всего, повышение уровня холестерина в крови) препятствуют восстановлению повреждения в генетическом аппарате клеток, то есть устранению мутаций, что тоже способствует возникновению рака независимо от истинной причины превращения нормальной клетки в bull; раковую.
Таким образом, одни и те же механизмы ответственны за возникновение всех десяти основных болезней человека среднего и пожилого возраста, причем эти болезни! настолько тесно взаимосвязаны, что естественно задать вопрос: действительно ли существует раздельно десять! главных болезней или имеется одна интегральная болезнь с десятью главными симптомами-проявлениями.
Вот именно это обстоятельство и создало столь необычную ситуацию при осмотре одной больной различными специалистами.