К препаратам симптоматического действия относят негормон ал ьныс противовоспалительные средства, которых и арсенале клинициста в настоящее время имеется довольно мши и. При некоторых относительно доор11ь;[AMP]brvbar;честве[П11)1х вариантах репматоиднош артрита эти препараты могут применяться i июли рои.и то н ош-спечпиать удовлетворительное подавление актинностн Пплани. Для достижения максимального клинического эффекта необходимо назначать оптимальные дозыНаиболее распространенными яп.чяются салицилаты. препараты пиразолона, производные индолуксусиой кислоты (индометлцнн, метиндол-рртард), фенилуксуснпй кислоты (нольтарсн, ортофсн), пропионивой кислоты (бруфен, напросим, флюгалин), оксикамоной кислоты (пнроксикам), аитраниловой кислоты (мсфенаминивая кис^ога) и др.
В дебюте ревматоидного артрита, особенно при сомнительном диагнозе, следует применять лекарственные пре
-------------------------------
параты противовоспалительного действия. Назначение адекватных доз указанных лекарственных средств в сочетании с физическими процедурами (электрофорез кальция или фонофорез гидрокортизона), а в отдельных случаях, когда имеются отчетливые экссудативные изменения в суставе, также внутрисуставное введение кена-лога или депомидрола, реопирина и др. позволяют добиться хорошего лечебного эффекта.
Применение кортикостероидов в дебюте заболевания может осложнять в дальнейшем ведение больного, поскольку они подавляют в определенной степени воспалительные процессы и другого происхождения (туберкулез), так что может создаться ложное впечатление об эффективности этих средств. Кроме того, попытки снизить суточную дозу глюкокортикоидов, даже при относительно малом (несколько месяцев) сроке их применения, чаще всего приводят к активации болезни, подчас более высокой, чем в момент назначения гормональных препаратов. Продолжительный прием кортикостероидов приводит к развитию гормональной зависимости организма. В дальнейшем развивается ценная реакция: хотя прием кортикостероидов эффекта не дает, при сниже-1 нии их дозы возникает обострение воспалительного процесса. Разорвать эту цепь очень трудно.
Мы считаем, что кортикостероиды можно назначать \только по строгим показаниям при неэффективности других, нестероидных антиревматических средств, а также проявлениях генерализованного васкулита.
Лечение больных кортикостероидами следует проводить малыми дозами, например, преднизолон назначать по 5-7,5 мг в сутки- Если в течение 5-6 дйей имеются объективные признаки улучшения состояния больного, то следует не увеличивать дозу кортикостероида, а одновременно назначить другой препарат. В частности, корти-костероиды хорошо сочетаются с индоцидом в дозе 25-50 мг 3 раза в сутки.
С целью воздействия на некоторые звенья патогенеза ревматоидного артрита используются базисные препараты: соли золота, D-пеницилламин, хинолиновые и ци-тостатические средства, левамизол.
Соли золота обладают способностью ингибировать ли-зосомальные ферменты, в частности кислую фосфатазу и катепсины, блокировать образование антител и стабилизировать обмен коллагена, В нашей стране накопился большой опыт по применению 5 % масляного раствора
-------------------------------
кризанола. Препарат вводят внутримышечно 1 раз в неделю по 17-34 мг в течение б-8 мес, после чего при достижении эффекта инъекции делают реже. Ранее считалось, что окончание курса лечения кризанолом определяется набором суммарной дозы в 1 г металлического золота. В настоящее время ряд исследователей с успехом используют кризанол длительное время, переходя затем на поддерживающие введения препарата раз в 1- 1,5 мес. Сроки окончания лечения, как правило, зависят от симптомов непереносимости.
Ауранофин (ауропан) - препарат для приема внутрь. Суточная доза его составляет 6 мг. Хотя ауранофин менее эффективен, чем парентерально вводимые препараты
золота, все же он способен снижать активность болезни лучше переносится организмом.
Соли золота по эффективности при ревматоидном артрите занимают первое место. Ремиссии заболевания можно добиться у '/2, а улучшение отмечается у ^з больных. Часто возникают побочные явления: аллергическая сыпь, дерматит, зуд, эозинофилия, реже лейкопелия, поражение легких и почек, при лечении ауранофином - наиболее часто диарея.
Препараты золота успешно используют для внутрисуставного введения 1 раз в неделю; на курс 4-6 инъекций. При исследовании синовиальной жидкости после введения золота обнаруживается снижение активности воспаления, нормализация содержания ферментов, особенно кислой фосфатазы [Hemneberg Z. et al., 1971].
Хинолиновые препараты - хлорохин (делагил, резо-хин), плаквенил-угнетают реакцию бласттрансформа-ции лейкоцитов и развитие лимфоидных клеток, тормозят реакцию антиген - антитело, а также угнетают комплемент [Сигидин Я-А., 1960, и др.]. Торможение синтеза нуклеиновых кислот обеспечивает их цитостатическое и антипролиферативное действие. Наиболее эффективны эти препараты при медленно прогрессирующих формах болезни.
Цитостатические иммунодепрессанты оказывают выраженное тормозящее действие на иммунные реакции вследствие подавления активности иммунокомпетентных лимфоидных клеток.
При лечении ревматоидного артрита используют следующие группы цитостатических средств: алкилирующие (циклофосфамид, хлорбутин, лейкеран), антиметаболиты (азатиоприн, имуран, метотрексат). Применяют их
-------------------------------
обычно при тяжелых, прогрессирующих формах болезни, при наличии генерализованных васкулитов.
Назначают циклофосфамид по 100-200 мг внутри-венно в течение 7-10 дней. хлорбутин по 5-10 мг в сутки, азатиоприн по 100-200 мг в сутки, метотрексат по 7,5 мг в неделю. При лечении этими препаратами обязателен тщательный контроль за периферической кровью. При падении уровня лейкоцитов дозу препарата корригируют. Иногда временно отменяют препарат до восстановления нормальной картины крови.
С целью создания высокой концентрации иммунодеп-рессантов R наиболее пораженных суставах их вводят внутрисуставно. Наши наблюдения показали, что внутрисуставное введение циклофосфана в дозе 50-200 мг в зависимости от размера сустава в сочетании с гидрокор-тизоном в дозе 15-50 мг 1 раз в неделю (всего 3-б инъекций) дает стойкий эффект у большинства больных. В ^з случаев улучшение наступает после первой инъекции.
В последнее время при лечении тяжелых форм рев-матоидного артрита все более широкое применение находит D-пеницилламин. Препарат оказывает сложное и многообразное действие на молекулярные соединения. угнетает синтез ревматоидного фактора [Gay S. et al., 1973]. По данным отдельных авторов, при лечении больных ревматоидным артритом D-пеницилламином улучшение зафиксировано у 80 %, а при продолжительности лечения до 2 лет ремиссия достигнута у 57 % больных [Матвейков Г. П. и др., 1979]. Препарат назначаюг в суточной дозе 150-450 мг. В зависимости от выраженности или недостаточности эффекта доза может быть увеличена до 600-750 мг в сутки. Ряд авторов использовали и более высокие дозы - до 1500-1750 мг в сутки.
Следует обратить внимание на частое развитие побочных реакций при лечении больных ревматоидным артритом D-пеницилламином; аллергические кожные проявления, изменения вкуса, нефропатия, угнетение гемо-ноэза, фиброз легких, миастения и др.
Попытки внедрения в медицинскую практику нового лекарственного средства левамизола (декарис) еще не получили общего признания. Препарат, стимулируя функцию Т-лимфоцитов, приводит к снижению функции В-лимфоцитов и, следовательно, угнетает образование антител. С учетом этих свойств левамизол был использован при лечении больных ревматоидным артритом
-------------------------------
[Рачков С. М., 1966]. Препарат назначают по 150 мг ежедневно, либо по 150 мг в течение 3 дней подряд в неделю, либо по 150 мг 1 раз в неделю. Как правило, максимальный эффект наблюдается в первые 6 мес. При продолжении лечения у большинства больных отмечается явное нарастание активности процесса. Препарат вызывает множество побочных реакций, из которых самой Опасной является агранулоцитоз, возникающий обычно ^ первые месяцы лечения. Для прогнозирования агра-дулоцитоза используют следующий тест: через 12 ч после дробного приема 150 мг препарата исследуют периферическую кровь. При появлении лейко- или нейтропении, 'палочкоядерного сдвига в лейкоцитарной формуле применение препарата противопоказано. Кроме того. на фоне применения ленам изола часты кожные аллергические [реакции, возможны диспепсия, стоматиты, гингивиты
'И 1!р.
Некоторыми авторами установлен дефицит гепарина и серотонина у больных репматоидным артритом [Токма-чен Ю. К., 1976]. Гспарип обладает антикоагулянтным десенсибилизирующим и противовоспалительными свой-гтвами [Залесский Г.Д.. Казначеев В. П-, 1950], что дало возможность использовать его при лечении больных ревматоидным артритом.
Назначение гопарина в дозе R- 10000 ЕД 2-3 раза в день способе пюиало снижению активности болезни, уменьшению содержания 1^. снижению активности кислой фосфачады [AMP]brvbar;Токмачев Ю-К-, 1976]. Положительные результаты были получены и при внутрисуставном введении гепарина больным ревматоидным артритом (Карта-шов И. А., 1980J, хотя после этого вначале наблюдается усиление местного воспалительного процесса, в некоторых случаях резко выраженное, что ограничивает его применение [Муравьев Ю. В., 1978). Применяют гепарин в виде аппликации на пораженные суставы в дозе 250- 500 ЕД на 1 мл 50 % раствора диметилсульфаксида. Продолжительность процедуры 20 мин, на курс лечения Ю-15 аппликаций [Муравьев Ю. В., Алябьева А, П., 1983].
С целью воздействия на гуморальный и клеточный иммунные механизмы предпринята попытка использования лейкофореза для лечения больных ревматоидным артритом. Удаление лимфоцитов из крови с помощью меточного сепаратора по методике Куртиса [Curtis С.а!., 1979] позволило достичь клинического эффекта у
-------------------------------
больных, лечение которых другими средствами, в том числе иммунодепрессантами и кортикостероидами, не дало положительных результатов. Для воздействия на ауто-иммунные процессы применяют также рентгеновское облучение вилочковой железы. Область облучения 4 X 10 X 15 см. Общая доза 850 Р, суточная - от 50 до 150 Р. Продолжительность курса 10 дней. Как указывают авторы, этот метод в сочетании с применением имму-нодепрессантов позволяет у 66 % больных добиться полной ремиссии болезни.
В последнее время при лечении больных ревматоид-ным артритом широко используется ннзкоэнергетическая лазерная терапия (гелий-неоновые, инфракрасные, аргоновые лазеры). Сочетание лазерной терапии с другими медикаментозными методами в большинстве случаев дает положительный лечебный эффект-способствует улучшению микроциркуляцни в тканях сустава и регионарных мышцах.
Как указывают отдельные авторы, лазерная терапия особенно показана в ранней стадии процесса. Курс лечения больных ревматоидным артритом не должен превышать 15 процедур [Сорока Н. Ф., 1988]. Другие авторы с целью подавления активности воспалительного процесса при ревматоидном артрите проводят внутривенное лазерное облучение [Таурайтис В. А. и др., 1988].
Криотерапия применяется как при воспалительных, так и при дегенеративных поражениях суставов. Используются различные модификации. Основная цель лечения - добиться стихания болей и устранить спазм околосуставных тканей. У Уз больных ревматоидным артритом после криотерапии наступает улучшение. Обычно лечение проводят в стационаре; на курс 10-20 процедур [Пяй Л. Т., 1988].
С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения трофики и устранения воспаления следует применять физические методы лечения. В ранней стадии болезни рекомендуются ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез кальция, салицилатов. При наличии более стойких изменений в суставах следует назначить фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи, массаж регионарных мышц, лечебную гимнастику.
-------------------------------
Глава 3 РЕВМАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - инфек ционно-аллергическое заболевание, нередко рецидивиру ющее, характеризующееся многообразием клинических проявлений, среди которых полиартрит занимает одно из
первых мест.
Начинаясь в детском возрасте именно с поражения суставов, ревматизм нередко протекает как хроническое рецидивирующее заболевание на протяжении всей жизни больного. Поражая прежде всего сердце, ревматизм не обходит практически ни один орган или систему организма. Борьба с ревматическим полиартритом у детей -залог сохранения здоровья у них на протяжении всей последующей жизни.
Проведение органами здравоохранения широкомасштабных профилактических и лечебных мероприятий, повышение материального благосостояния людей, изменение биологических взаимоотношений макро- и микроорганизмов - все это способствовало снижению заболеваемости ревматизмом в нашей стране- За последние 8 лет заболеваемость ревматизмом и ревматическим полиартритом, в частности среди детей, снизилась в 3 раза [AMP]brvbar;Ранка И. Т. и др., 1983], а за последние 20 лет, как указывают Л. Д. Гатаулина и соавт. (1983),-в 6 раз. Однако считать, что ревматизм как медицинская и социальная проблема окончательно решена, было бы неправильно. Более того, такое мнение может привести к весьма неожиданным последствиям. Столь сложное и тысячелетиями меняющее свое клиническое выражение заболевание, каким является ревматизм, не может исчезнуть так быстро. Есть все основания полагать, что в результате изменения биологической структуры возбудителя под влиянием лекарственной терапии и воздействия внешней среды, а также ряда других факторов ревматический процесс претерпевает модификацию. Наряду с исчезновением тяжелых гиперергических форм поражения сердца могут учащаться случаи атипичных, вялотекущих форм, а также появляться новые разновидности поражения суставов, сосудов, сердца. В связи с этим рев-матологам следует постоянно изучать эволюцию ревма-гизма, его новые особенности для разработки наиболее эффективных методов лечения.
Этиология. В результате эпидемиологических, микро
-------------------------------
биологических, иммунологических, экспериментальных и клинических исследований получены бесспорные Доказа-тельства стрептококковой этнологии ревматизма [Молоков Г М-, 1900; Стражеско Н. Д., 1950; Нестеров А. И.. 1951- Воробьев И. В, 1953; Иоффе В. ИД 1962; Лям-перт И.М., 1950; Лабинская А. СД 1968].
По данным А. С. Лабинской и А. С. Ещиной (1983). стрептококковая бактерия обнаруживается в крови у 93,3 % больных и более чем у половины больных удается выявить персистенцию стрептококка в тканях и лимфатических узлах средостения [Лабинская А. С., Ещи-на А. С., 1983]. Эти авторы при рецидивировании болезни отмечали уменьшение процента обнаружения антигенов стрептококка группы А и увеличение числа случаев выявления L-формы стрептококка в крови.
Клиника. Более чем у половины больных первичным ревматизмом, как у детей, так и у взрослых, наблюдается воспаление суставов [Долгополова А. В., 1977; Геф-тер Л. И., 1973; Насонова В. А., Бронзов И. АД 1978]. По данным Г. П. Матвейкова и соавт. (1979), острый и подострый ревматический артрит установлен у 21 % больных первичным и у 23,6 % больных возвратным ревмокардитом. При рецидивах ревматизма воспалительные изменении в суставах менее выражены.
В большинстве случаев воспалительный процесс в суставах развивается быстро, сохраняясь от нескольких дней до нескольких недель, часто "переходя" с одного сустава на другой. При этом воспаление одного и того же сустава может повторяться несколько раз.