Необходимо учитывать биоритмологичсские аспекты патологии суставов. Известно, что максимум работоспособности людей приходится на утренние (9 14) и вечерние (18-20) часы [Доскин В. А., Лаврентьев Н. Л.. 1974]. В то же время при ревматоидном артрите чаще выраженная общая утренняя скованность возникает до 10 ч, повышение температуры тела - в 16-17 ч, приступ подагры преимущественно в 18-20 ч. Специалист
-------------------------------
должен отличать общую утреннюю скованность, наблюдаемую при ревматоидном артрите, от местной, которая отмечается при остеоартрозе, спондилезе. Необходимо уточнить продолжительность скованности, время ее появления, связь с другими симптомами заболевания. Длительность утренней скованности отражает активность патологического процесса.
Большинство больных, обращаясь к врачу, прежде всего жалуются на боли в суставах и позвоночнике-В связи с этим важно установить характер болей, интенсивность, продолжительность, суточный ритм, а также то, какие факторы способствуют их возникновению или усилению. Выраженные постоянные боли, усиливающиеся До утрам, характерны для поражения суставов воспалительного характера. Боли только в состоянии покоя наблюдаются в основном при вегеталгии, а боли при движении, ходьбе, физической нагрузке свойственны дегенеративному поражению суставов и позвоночника.
Следует уточнить локализацию патологического процесса в дебюте болезни. Например, начало заболевания с поражения мелких суставов рук чаще наблюдается при ревматондном артрите, в то время как поражение крупных суставов - преимущественно при деформирующем остеоартрозе. Моноартрит верхних конечностей более характерен для гриппозного, постангинозного поражения, а моноартрит нижних конечностей - для болезни Бехтерева, болезни Рейтера. Полиартрит, особенно симметричный, в дебюте чаще всего наблюдается при ревматоидном артрите. Изолированное поражение грудного отдела позвоночника встречается в основном при межпозвоночном остеохондрозе. Воспаление плечевых суставов у лиц среднего и старшего возраста чаще свидетельствует о периартрите. Острое воспаление I пальца стопы, голеностопного сустава у лиц среднего возраста указывает на подагру.
Поражение суставов воспалительного происхождения часто начинается остро и подостро. При дегенеративном поражении болезнь развивается постепенно. Начало заболевания после острой инфекции, интоксикации, переохлаждения, на фоне аллергии заставляет предполагать артрит, спондилоартрит. Возникновение болезни после длительной травматизации, физического перенапряжения более характерно для периартрита, остеоартроза, межпозвонкового остеохондроза.
Осмотр больного. Прежде всего следует оценить осан
-------------------------------
ку, походку. При осмотре в положении стоя обращают внимание на физиологические изгибы позвоночника, состояние плечевых, локтевых, лучезапястных, межфа-ланговых, грудиноключичных, грудинореберных суставов. Затем больного осматривают в лежачем положении на кушетке- Пониженное питание чаще наблюдается при ревматоидном артрите, коллагенозах, повышенное - при подагре, остеоартрозе. Поражение кожных покровов и слизистых оболочек отмечается при псориазе и синд' роме Рейтера- Поражение периартикулярных тканей в дебюте болезни характерно для остеоартроза.
Плечевой сустав. Осмотр как спереди, так и сзади позволяет выявить припухлость и атрофию близлежащих мышц: грудных, трапециевидных, дельтовидных. Наличие экссудата в плечевом суставе приводит к увеличению размера, преимущественно в передней части. Паль-паторно выявляются припухлость, болезненность и повышение местной температуры (рис. 2).
При обследовании больного периартритом плечевого сустава следует обратить внимание на болезненность в области большого и малого бугорков плечевой кости, межбугорковой бороздки, ключично-акромиального сустава. В диагностике периартрита плечевого сустава большую помощь может оказать выявление функциональных симптомов. Функциональная проба на утомляемость позволяет судить о поражении вращающей манжетки. Она заключается в том, что при разведении рук в стороны на 50-60 [AMP]deg; на пораженной стороне рука раньше устает и медленно падает. Симптом Леклерка позволяет выявить частичный или полный разрыв вращающей манжетки. Прежде чем отвести руку в сторону, больной вначале приподнимает плечо вверх (феномен "застегивания подтяжек"). При заведении руки за спи-ну появляются или усиливаются боли в плечевом суставе.
Проба Эргазина используется для выявления поражения длинной головки двуглавой мышцы плеча: при пассивном разгибании или супинации руки, согнутой в локтевом суставе (под углом 90 [AMP]deg;), и одновременном сопротивлении больного этим движениям возникают боли вследствие натяжения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, находящегося в межбугорковой бороздке. Симптом Дауберна: при отведении руки более чем на 60 [AMP]deg; появляются боли в плечевом суставе вследствие сближения большого бугорка плеча и акромиона и сдав-пивания субакромиальной сумки, связки вращающей ман
-------------------------------
жетки и сухожилия надостной мышцы. Симптом Сепур-линга (феномен межпозвонкового отверстии) - при надавливании на голову, склоненную к больному плечу, возникают парестезии или боли, отдающие в зону иннервации корешка, подвергающегося компрессии в межпозвоночном отверстии. Симптом Ласега: при надавливании на голову, наклоненную к здоровому плечу, возникают боли или парестезии.
Локтевой сустав. При осмотре можно легко обнаружить даже небольшую припухлость, поскольку сумка локтевого сустава лежит под кожей. Появление выпота в полости сустава или утолщение синовиальной оболочки приводит к выпячиванию и заполнению окололоктевых бороздок по обе стороны от локтевого сустава.
Пальпацию производят при расслаблении мышц. Врач одной рукой удерживает предплечье больного, а пальцами другой руки прощупывает локтевой сустав (рис. 3). В области локтевых суставов часто локализуются подкожные ревматоидные уаелки (при ревматоидном артрите) и отложения мочекислых соединений - тофусы (при подагре). Угол между плечом и предплечьем в норме составляет 150-160 ".
Сгибание и разгибание происходят в плечелоктевом и плечслучевом суставах, пронация и супинация- и луче-локтевом и лучеплсчевых суставах (пронация 90", супинация 90 [AMP]deg;).
Л у ч 1-' з а п я с т н ы с суставы. При осмотре можно отметить гиперемию, дсфигурацию и деформацию суставов, при пальпации - припухлость, повышение ме^ стной температуры, уплотнение капсулы сустава и сухожилий, наличие узелков. Пальпация ладони при сгибании и разгибании позволяет выявить крепитацию и утолщение, характерные для тендосиновита, кистевидные выпячивания синовиальных влагалищ. Узелковые разрастания, или стеноз сухожилия, приводят к ограничению амплитуды движений. При насильственном преодолении фиксированного положения пальцами можно протолкнуть узелок через сужение.
В этих суставах совершаются сгибание, разгибание, лучевое и локтевое отведение, круговые движения. Угол сгибания и разгибания определяют при запястьях и кисти, выпрямленных по отношению к предплечью. Угол сгибания равнямтя 88 -90[AMP]deg;, угол разгибания-ТО0. Отклонение ц локтсную сторону составляет 50--60 [AMP]deg; в луче-о^ю - SO-40[AMP]deg;.
-------------------------------
Межфаланговые суставы. При воспалительных заболеваниях пястно-фаланговых, проксималь-ных и дистальных межфаланговых суставов, как правило, наблюдается симметричное их увеличение. При воспалении в результате развития контрактур межкостной и сгибающей мышц или сухожилий, приводящих к гипер-экстензии в проксимальном межфаланговом суставе и сгибанию днстальной фаланги, палец приобретает форму лебединой шеи. В дистальных межфаланговых суставах выявляются узелки Гебердена, в проксимальных - узелки Бушара. Пальпацию производят при частично согнутом суставе. При воспалительных поражениях суставов имеется диффузная припухлость. Поражение околосуставных тканей характеризуется выпячиванием только с одной стороны головки пястной кости (рис. 4).
Проверяют подвижность всех пальцев вместе и каждого пальца в отдельности. Больной должен сжать кисти в кулак и разогнуть. Нормально сжатый кулак оценивается как 100 %, а разогнутая ладонь - как полное отсутствие сжатия. Движения оценивают в градусах.
Длина руки определяется от верхушки акромиального отростка до наружного мыщелка плечевой кости, а затем от последней точки до конца шиловидного отростка лучевой кости.
Тазобедренный сустав. При поражении тазобедренного сустава и появлении болей туловище обычно наклоняется в "больную" сторону, что способствует уменьшению выраженности болевого синдрома, поскольку уменьшается участие отводящих мышц ц поддержании таза. и снижению в определенной степени контрактуры мышц. В том случае, если наступает слабость мышц и они не могут удержать таз, происходит наклон туловища на здоровую сторону (симптом Тренделенбурга). При наличии сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе наблюдаются увеличение поясничного лордоза и наклон таза вперед. При развитии анкилоза или контрактуры, когда бедро отведено, создается впечатление, что больная нога длиннее, а таз приподнят на здоровой стороне вследствие того, что при параллельной установке конечностей наступает перекос таза. Однако при измерении длины конечности от передней верхней ости подвздошной кости до лодыжки оказывается, что расстояние почти не меняется, а длина от пупка до медиальной лодыжки показывает функциональное удлинение отведенной ноги.
-------------------------------
[Image: Чепой2.jpg]
PHL-. Fi. Определение симптома Томаса.
При горизонтальном положении оолыюго на спине и вытянутых ногах приподнимается 11()ягнн'1ный отдел по.шоночпика (А): при сгийанни в коленном ^уст.ии' 1ЮЯГИИЧНЫЙ итдгл 11",)[AMP]brvbar;'ЧН1>ч1]иьу опускается (Б),
Больной должен точно указать локализацию болей, поскольку они могут быть связаны с поражением околосуставных мягких тканей. Сильное надавливание позади н несколько выше большого вертела провоцирует боли, если развился сиповит, поскольку синовиальная оболочка и указанном месте расположена близко к кожной поверхности. Повышение местной температуры указывает больше на поражение мягких тканей, чем на артрит, поскольку синовиальная оболочка расположена глубоко.
Максимальная амплитуда сгибания бедра отмечается тогда, когда нося согнута в колене. Угол сгибания в тазобедренном суставе 120[AMP]deg; Разгибание бедра при выпрямленной ноге, неподвижных тазе и позвоночнике состав ляет 15 [AMP]deg;.
В случае развития контрактуры нога находится в положении сгибания, т. е. наблюдается положительный сим. птом Томаса (рис. 5).
Амплитуда отведения в тазобедренных суставах при разогнутом коленном суставе н голени составляет 40
йыпп.иЩ^"^ п тaзoбeДPeнн^ ^тапе для сравнения выполняют следующим образом: врач берет одной рукой
левую ногу, другой рукой - правую н одновременно раз водит обе ноги в тазобедренных суставах. При этом легко можно обнаружить ограничение движений
г-^410 бедра "Р0"^^^ следующим образом Ьольнои лежит на спине. ^Врач одной рукой захватывает
-------------------------------
коленные суставы, другой - стопу и отклоняет одну стопу кнутру или кнаружи. В норме наружная ротация составляет 45 [AMP]deg;. внутренняя - 40 ". Ограничение внутренней ротации принято считать самым ранним и наиболее точным признаком поражения тазобедренного сустава. Наличие симптома Вебера, или коленно-пяточного признака, определяют следующим Образом: бедро и колено на осматриваемой стороне согнуты, а пятка этой ноги лежит на другом разогнутом колене, бедро отведено и ротирова-но, насколько возможно кнаружи. Появление болей, мышечного напряжения или ограничения подвижности указывает на поражение сустава.
Для определения окружности бедра пользуются сантиметровой лентой, измерение проводится на расстоянии от верхнего края коленной чашки на 10, 15 или 20 см. Если имеется подозрение на атрофию мышц голеней, то измеряют окружность голеней на 15-20 см ниже коленной чашки.
Коленный сустав. Осмотр может выявить деформацию: genu valgum - угол, открытый кнаружи; ge-nu varum - угол, открытый внутрь. При наличии экссудата в полости сустава по обе стороны надколенника выявляется выпячивание. При резком увеличении количества экссудата в полости сустава происходит растяжение фиброзной капсулы и синовиальной оболочки, что способствует развитию кисты в подколенной ямке (киста Бек-кера). Растяжение полуперепончатой сумки, расположенной на задневпутренней поверхности коленного сустава, способствует появлению яйцевидной опухоли в этой области. Пальпацию коленного сустава производят следующим образом. Больной лежит на спине. Врач левой рукой захватывает бедро на 8-10 см выше коленной чашки. Для определения флюктуации, особенно в тех случаях, когда количество экссудата невелико, врач правой рукой проталкивает его из нижних заворотов в синовиальную полость, перемещая в надпателлярный заворот (рис. 6). Наличие большого количества экссудата приводит к баллотированию надколенника. Затруднение скольжения надколенника по бедру указывает на повреждение его суставной поверхности. Крепитацию и хруст можно определить, если держать одну руку на надколеннике, а другой рукой сгибать и разгибать колени.
Болезненность в местах прикрепления связки над мыщелками свидетельствует о поражении боковых связок. Для определения разрыва задней части мениска врач
-------------------------------
кладет одну руку на колено больного, ощупывая суставную щель, а свободной рукой производит боковые враще ния большеберцовой кости. Полное сгибание и разгибание голени сопровождается треском. В случае смещении пораженного мениска появляются сильные боли. При разрыве латерального мениска активное разгибание может вызывать внезапное' щелканье.
В норме амплитуда движений в коленном суставе составляет 135-150[AMP]deg;. При наличии в суставе свободных частиц во время пассивного сгибания и разгибания сустава ощущаются задержка или толчок. При полном разгибании боковые движения п коленном суставе практически отсутствуют. Увеличение подвижности при приведении и отведении указывает на расслабление или разрыв боковых связок.
Голеностопные суставы следует осмотреть го всех сторон, хотя припухлость чаще наблюдается на передней поверхности, так как здесь синовиальная оболочка расположена на поверхности. В тех случаях, когда припухлость расположена между пяточным сухожилием и лодыжкой, ее определить труднее, так как в этом месте она обычно мало выражена и дефигурация сустава может быть обусловлена другими образованиями.
При осмотре следует обращать внимание на состояние стоп- Выявляются уплощение продольного свода стопы (при плоскостопии), высокий продольный свод, контрактура пяточного сухожилия с подъемом пятки и опущение переднего отдела стопы (конская стопа), деформация 1 пальца стопы с наружным отклонением пальца. При пальпации определяется болезненность в передней тыльной части, области прикрепления сухожилий и области пястно-фаланговых суставов.
Позвоночник. При осмотре часто можно выявить нарушение формы шейного лордоза. Кривошея может быть врожденной или приобретенной вследствие спазма шейных мышц, поворачивающих шею в одну сторону.
Для того чтобы определить форму спины, используют симптом Форестье. Больной стоит спиной к стене, касаясь ее пятками и лопатками. В норме затылок прикасается к стене. У больных с поражением позвоночника вследствие развития кифоза грудного отдела и гиперлордоза шейного отдела затылок к стене не прикасается, У части больных возникает сутулость или, наоборот, выпрямление физиологических изгибов позвоночника. Нередко обнаруживается сколиоз, чаще всего в грудном отделе поз
-------------------------------
воночника, напряжение или атрофия прямых мышц