Локтевой сустав. Наиболее часто поражение этого сустава наблюдается у лиц, работающих в шахтах, пользующихся пневматическим молотком. Физическая нагрузка и вибрация создают условия для развития трофических изменений суставных и периартикулярных тканей. В начальной стадии патологический процесс может локализоваться только в одном лучеплечевом или лучелоктевом суставе. Выраженные боли с иррадиацией в плечо, как и раннее ограничение ротации, наблюдаются в основном при поражении лучеплечевого сустава.
Плечевой сустав. Дегенеративное поражение плечевого сустава встречается редко (около 2%), главным образом у лиц, выполняющих стереотипные операции (микротравматизация).
При движении, особенно при отведении, возникают резкие боли. Болезненна пальпация головки плеча, а также передней части плечевого сустава. Воспаление и спазм связок, мышц плечевого пояса быстро приводят к развитию контрактуры. На рентгенограммах обычно выявляются маленькие остеофиты, чаще в нижней части головки плечевой кости.
Суставы стопы. Артрозные изменения голеностопных и плюснефаланговых суставов чаще возникают после травмы, перелома, вследствие воспалении и обычно сопровождаются диффузным поражением периартикулярных тканей.
Рентгенологически в поздней стадии выявляются изменения, идентичные тем, которые наблюдаются при поражении других суставов. Многие врачи не различают артроз плюснефаланговых суставов и гипертрофию костной ткани фаланги 1 пальца стопы, возникающую в результате продолжительной гиперпрессии (ношение тесной обуви), особенно у женщин.
Крестцово-подвздошные суставы. Клинически артроз этих суставов диагностируется исключительно редко. Появление болей в области указанных суставов, пальпаторно определяемая болезненность и другие признаки обычно объясняются наличием крестцового радикулита или миозита. Сравнительно часто сак-роилеит возникает у женщин после родов. При рентгенографии обнаруживаются линейный субхондральный остеосклероз, сужение суставной щели.
Коксартроз. На развитие коксартроза косвенно
-------------------------------
оказывают влияние многочисленные и разнообразные аномалии развития костей таза, позвоночника и нижних конечностей: уменьшение вертлужной впадины, врожденные вывихи и подвывихи, соха valga, соха vara, сколиоз позвоночника, асимметричность роста, различная длина нижних конечностей. Заболевание развивается на почве болезни Пертеса, поражения одной конечности полимиелитом, перелома шейки бедра, травмы головки бедренной кости.
Коксартроз одинаково часто встречается у лиц обоего пола, но в возрасте 45-50 лет более тяжело протекает у женщин.
В начальной стадии больные долгое время могут отмечать боли в коленном суставе, иррадиирующие в па\ копчик, ягодичную область, что заставляет врача подозревать гонартроз или гонит. Боли в пораженном суставе появляются при ходьбе, после физической нагрузки, а затем и в состоянии покоя. Относительно рано возникает гипотрофия мышц берда и ягодичных. Походка становится щадящей. Вследствие нарушения статики или укорочения конечности появляется хромота. Нередко при небольших рентгенологических изменениях в суставе нарушена его функция, что, вероятно, связано с поражением суставной сумки и сокращением регионарных мышц. В этих случаях становится положительным симптом Томаса. В ранней стадии процесса ограничены прежде всего отведение и внутренняя ротация, в поздней стадии - все виды движения в тазобедренном суставе.
В зависимости от локализации патологического процесса принято различать следующие клинические формы коксартроза: 1) поражение верхнего полюса тазобедренного сустава, чаще возникающее на почве аномалии развития (соха valga). В этих случаях рано ограничиваются отведение и наружная ротация, а в более позднем периоде могут наблюдаться подвывихи. При рентгенографии выявляется усиленный склероз верхнего края головки бедренной кости и свода вертлужной впадины;
2) поражение нижнего полюса тазобедренного сустава (в основном наблюдается при соха vara). Боли в суставе мало выражены, внутренняя ротация ограничена. На рентгенограмме отмечаются субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты, сужение суставной щели нижнего полюса; 3) поражение центральной части тазобедренного сустава (центральный артроз), предрасполагающее к развитию протрузии подвздошной впадины. Эта
-------------------------------
форма возникает на фоне аномалии вертлужной впадины и клинически протекает благоприятно. Рентгенологически обнаруживаются склеротические изменения в центральной части подвздошной впадины, сужение суставной щели, остеофиты по краям головки бедренной кости (рис. 33).
Гонартроз. Коленный сустав часто подвергается дегенеративному поражению, которое в 33 % случаев сочетается с подобным поражением других суставов или позвоночника. Гонартроз примерно одинаково часто встречается у мужчин и женщин, но тяжелые формы и в более раннем возрасте наблюдаются у женщин. В начальной стадии заболевания больные отмечают кратковременные незначительные боли в суставе, возникающие при длительной ходьбе, после физической нагрузки, иногда боли в икроножных мышцах и четырехглавой мышце бедра.
Периодически появляются признаки воспаления (припухлость, повышение местной температуры, пальпаторно
-------------------------------
определяемая болезненность), которые обычно сохраняются 3-4, реже- 10-15 дней. У отдельных больных в зависимости от характера поражения и условий ^работы воспалительные изменения в суставе (вторичный сино-вит) могут рецидивировать каждые 2-3 мес. Это приводит к развитию склеротических изменений в синовиальной оболочке, что сказывается на функциональном состоянии синовиальной жидкости, а следовательно, и хрящевой ткани. Постепенно возникают фиброзные изменения в периартикулярных тканях. В поздней стадии процесса отдельные фрагменты грубых остеофитов могут оторваться и находиться в свободном состоянии в полости сустава. Попадая в суставную щель, эти образования вызывают резкие боли, и больной лишается возможности передвигаться,
Продолжительные боли в пораженном суставе, реци-дивирующий вторичный синовит, смещение оси конечности, ограничение активного и пассивного движения в суставах приводят к гипотрофии регионарных мышц. что наряду с утолщением периартикулярных тканей, смещением надколенника и др. способствует деформации сустава.
При электромиографическом исследовании регионарных мышц коленного сустава нами выявлены различные изменения во всех стадиях артроза. Более выраженные нарушения указанных параметров функции мышц наблюдались при рецидивирующем вторичном синовите, в более поздней стадии болезни. Походка больного становится щадящей, так как резкие движения в суставах, широкие шаги вызывают растяжение связок и капсулы, при котором возникает боль (рис. 34).
Поражение мышечно-связочного аппарата приводит к гипермобильности суставов и, следовательно, к неравномерному распределению физической нагрузки на суставную поверхность. Использование нами специальной жесткой установки и рентгенологического метода позволило обнаружить гипермобильность в коленных суставах у большинства больных гонартрозом. При сопоставлении данных о силе, упругости и времени сокращения четырехглавой мышцы бедра с результатами изучения гипермобильности и клинической картиной заболевания выявлена их корреляция, отражающая тяжесть процесса. Следует предполагать, что поражение отдельных регионарных мышц или их групп способствует асинхронизации мышечной деятельности, что также приводит к нерав
-------------------------------
номерному распределению физической нагрузки на сустав.
Основными клинико-биомеханическими признаками поражения мышечно-связочного аппарата коленного сустава при гонартрозе являются: 1) боли в передней нижней трети бедра; 2) быстрая утомляемость нижних конечностей; 3) появление чувства неустойчивости в коленных суставах; 4) развитие боковых деформаций коленных суставов; 5) смещение надколенника; 6) гипотрофия мышц бедра; 7) уменьшение объема активных и пассивных движений в коленном суставе; 8) снижение силы мышц бедра; 9) удлинение периода сокращения четырехглавой мышцы бедра; 10) снижение упругости (тонуса) мышц бедра; 11) снижение биоэлектрической активности мышц на ЭМГ; 12) гипермобильность коленных суставов.
-------------------------------
Рентгенологическое исследование. Рентгенограммы коленных суставов в ранней стадии го-нартроза могут свидетельствовать о кистевидной перестройке костной структуры, линейном остеосклерозе в субхондральной части, появлении маленьких краевых ос-теофитов. Указанные рентгенологические изменения соответствуют I стадии (по классификации Келгрена). Во II стадии, кроме них, наблюдаются более выраженный остеосклероз и сужение суставной щели. Гонартроз III стадии характеризуется выраженным субхондральным остеосклерозом, большими краевыми остеофитами, значительным сужением суставной щели. В IV стадии выявляются грубые, массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы (рис. 35).
Радионуклидное исследование. При диагностике гонартроза в ранней стадии, если отсутствуют рентгенологические признаки поражения костной ткани, очень важно определить характер воспалительного процесса в суставе (синовит). В связи с этим особое значение приобретает сцинтиграфический метод исследования, с помощью которого в начальной стадии артроза выявляют мелкоочаговый или среднеочаговый синовит,
-------------------------------
локализующийся в области верхнего и нижнего заворо тов, надколенника. По мере прогрессирования патологического процесса все чаще выявляется диффузная ги-перфиксация радиоиндикатора. Как показали наши исследования, клинически реактивный синовит определяется у '/2 больных гопартрозом, в то время как радиологический метод позволил обнаружить его у ^з больных в I-II стадии и у всех больных в III стадии артроза.
Повышение местной температуры при артрозе определяется редко. С целью выявления скрытого реактивного синовита коленного сустава мы использовали теп-ло-визионный метод. Результаты исследования показали, что у Уз больных гонартрозом повышена термогенная активность, преимущественно в области заворотов и мыщелков.
Морфологическое исследование. У части больных гонартрозом синовит может приобрести стойкий характер, что затрудняет диагностику. При гистологическом исследовании биоптатов синовиальной оболочки в ранней стадии гонартроза обнаруживаются дистрофические изменения: умеренное уменьшение числа мелких кровеносных сосудов на пораженных участках синовиальной оболочки, признаки атрофии синовиоцитов, некоторое увеличение объема фиброзной и жировой ткани в субинтимальных отделах по сравнению с контрольной группой лиц того же возраста и без признаков суставной патологии. У '/з больных обнаруживаются признаки умеренного очагового воспаления синовиальной оболочки: мало выраженная лейкоцитарная инфильтрация, появление плазматических клеток в субинтимальных отделах, отсутствие отложения фибрина на поверхности синовиальной оболочки.
В синовиальной жидкости, которую удается получить у части больных в период развития синовита, морфологически выявляются некоторые особенности, способствующие дифференциальной диагностике остеоартроза в ранней стадии. Физические свойства синовиальной жидкости (прозрачность, муциновый сгусток, вязкость) мало отличаются от таковых у лиц контрольной группы. Гистологически выявляется умеренное количество клеточных элементов (3000-5000 в 1 мм3}; нейтрофилы составляют 25-30 %.
В биоптатах хрящевой ткани обнаруживаются-1) уменьшение площади перихондроцитарных лакун в поверхностных слоях; 2) снижение плотности клеток в
-------------------------------
глубоких слоях; 3) уменьшение количества ядер в лакунах среднего слоя; 4) увеличение толщины кальцифи-цированного слоя хряща.
Лабораторные исследования. При общем клиническом анализе крови слабо или умеренно выраженное повышение СОЭ выявляется у 40 % больных артрозом. Формула крови, как правило, не меняется. В период обострения артроза, особенно при множественном поражении суставов, повышается титр ДФА и уровень аз-глобулинов, увеличивается содержание фибриногена и серомукоида, незначительно возрастает активность лизосомальных ферментов. Увеличение содержания гликозаминогликанов в сыворотке крови отражает выраженность воспалительного процесса и стадии развития процесса [Фильчагин Н. М. и др., 1983].
Определенную ценность приобретает изучение активности гидролитических ферментов в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке у больных артрозом. В фибробластах под кроющими клетками, а также в капиллярах и артериолах синовиальной оболочки выявляется щелочная фосфатаза, в лизосомах клеток поверхностного слоя синовиальной оболочки - кислая фосфатаза
Диагностика и дифференциальная диагностика. Многообразие клинических проявлений и вариантов течения артроза, повреждение всех суставных и околосуставных тканей, скрытое начало процесса, отсутствие специфических параклинических признаков значительно затрудняют раннюю диагностику. Большое значение имеет уточнение предрасполагающих факторов (хроническая травматизация, физическое напряжение, продолжительное время выполнение стереотипных движений, нарушения жирового обмена, сосудистые нарушения, наследственность) .
Основные клинико-рентгенологические признаки ранней стадии остеоартроза следующие.
Субъективно отмечаются: 1) боль в суставах механического характера; 2) быстрая утомляемость; 3) чувство неустойчивости в суставах нижних конечностей;
4) поражение дистальных суставов кистей и метакар-пального сустава I пальца; 5) постепенное начало заболевания; 6) медленно прогрессирующее течение болезни.
Объективно наблюдаются: 1) деформация суставов
за счет периартритов; 2) пальпаторная болезненность
-------------------------------
в местах прикрепления связок, суставной капсулы, 3) кратковременный синовит, бурсит; 4) гипотрофия ре-гионарных мышц; 5) уменьшение объема активных и пассивных движений в суставе; 6) субхондральный остеосклероз, уплотнение связок, нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, обнаруживаемые при рентгенологическом исследовании; 7) неравномерное распределение радиоиндикатора с наибольшим накоплением в
Таблица 8. Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита и
остеоартроза
--- Table start------------------------------------------------------------Признак |