Продолжительность приступа подагрического артрита может быть от 2 дней до 2 нед, но чаще он длится 5- 10 дней. В период приступа подагры температура тела повышается до 38-39[AMP]deg;С, отмечается озноб, повышенная потливость, иногда головная боль, боли в области сердца, сердцебиение, повышение артериального давления. Боли в области сердца часто не купируются сосудорасширяющими средствами и исчезают после приема колхицина, антурина, индометацина. У отдельных больных могут наблюдаться явления крапивницы, быстро поддающиеся купированию колхицином. У других больных появляются острые боли в отдельных участках подкожной жировой клетчатки с последующим развитием на этих местах то-фусов величиной до грецкого ореха, которые в течение 6-7 дней подвергаются обратному развитию.
У некоторых больных поражение подкожной жировой клетчатки может иметь диффузный характер, появляется покраснение, повышается местная температура. Указанные явления, как правило, быстро проходят.
По характеру клинического течения различают две формы подагрического артрита: рецидинирующую с периодическими острыми приступами подагрического артрита ихроническую, когда приступы настолько частые, что сливаются между собой, либо на фоне хронического артрита периодически возникают слабые или умеренные его обострения.
Принято различать еще несколько вариантов, которые отражают как тяжесть болезни, так и висцеральную патологию и выраженность рентгенологических костных изменений.
Первый вариант характеризуется легким течением
-------------------------------
подагрического артрита: приступы возникают редко (I-2 раза в год), активность их низкая, поражаются 1- 2 сустава, часто отсутствуют околосуставные тофусы. На рентгенограмме нет изменений, характерных для ос^-теоартроза, в области эпифиза может выявляться слабый субхондральный остеопороз. Содержание мочевой кислоты в крови в пределах 0,47-0,53 ммоль/л.
Второй вариант протекает более тяжело и характеризуется более частыми подагрическими приступами артрита (через 3-4 мес), наличием околосуставных тофу-сов, поражением почек (почечнокаменная болезнь). На рентгенограммах выявляются кисты в субхондральной кости, субхондральный остеосклероз, краевые узуры, сужение суставных щелей. Содержание мочевой кислоты в крови возрастает до 0,53-0,59 ммоль/л.
Третий вариант характеризуется тяжелыми клиническими проявлениями и течением подагры: наблюдаются тяжелые приступы полиартрита, повторяющиеся каждые 2-3 мес с высокой температурой тела, ознобом, наличием множества больших тофусов. На рентгенограммах обнаруживаются крупные кисты, краевые узуры, остеодш эпифизов, выраженный субхондральный остеосклероз, резкое сужение суставной щели. Содержание мочевой кислоты в крови более 0,59 ммоль/л. У больных выявляются поражение почек (нефрит, почечнокаменная болезнь), коронаросклероз. гипертония и др.
Хронический подагрический артрит У большинства больных хронический подагрический ар трит развивается после интермиттирующего подагричес кого острого артрита и возникает обычно в суставах, которые ранее были поражены. Очень редко хроничес кий артрит развивается после первого приступа подагры Обычно он наблюдается у лиц пожилого возраста с поражением многих суставов. Продолжительность периода от первой атаки подагры до появления симптомов хронического подагрического артрита может составлять от 2-3 мес до 10 лет. Как при рецидивирующей, так и при хронической форме наиболее часто поражаются суставы нижних конечностей (плюснефаланговые, голеностопные, коленные).
При хронической форме в первое время поражается один сустав, а затем постепенно в процесс вовлекаются и другие. При небольших воспалительных изменениях появляются тугоподвижность, артикулярный хруст и стойкая деформация сустава вследствие накопления экс
-------------------------------
[Image: Чепой15.jpg]
Рис. 40. Тофусы.
а-в области ушной раковины, б-в области тыльной поверхности кисти и правого
локтевого сустава.
судата, отложения мочекислых соединений и костных образований. У части больных возникают подвывихи. В поздней стадии заболевания острые атаки артрита бывают редко. Скопление уратов в большом количестве приводит к разрушению эпифизарных концов сочленяющих костей с последующим укорочением пальцев, часто развиваются контрактуры и анкилозы.
На фоне хронического артрита нередко возникают обострения, процесса, но они менее интенсивны, повторяются чаще, чем при интермиттирующей подагре, и более продолжительны (2-3 мес). С каждым приступом в патологический процесс могут вовлекаться новые суставы. При хроническом подагрическом артрите тофусы около суставов сохраняются постоянно, они имеют плотную консистенцию и при расположении на поверхнос
210
-------------------------------
[Image: Чепой16.jpg]
Рис. 40- Продолжение
ти приобретают беловато-желтый цвет. В отдельных тяжелых случаях тофусы могут изъязвляться с выделением творожистой массы (рис. 40, 41).
Если при остром интермнттирующем артрите тофусы наблюдаются только у 15%, то при хроническом подагрическом артрите у 70-80 % больных.
Почечная патология при подагре встречается часто и сказывается на течении процесса, поскольку препятствует активному продолжительному метаболическому лечению.
Поражение почек при подагре возникает вследствие отложения уратов в интерстициальной ткани (интерсти-циальный нефрит), образования уратных камней и развития вторичного атеросклероза и гломерулосклероза. Поражение почек различного характера и неодинаковой
-------------------------------
[Image: Чепой17.jpg]
Рис. 41. Поражение суставов больших пальцев стоп при подагре.
выраженности выявляется у 25-93 % больных [Ким Джен Ги, Козлова В. НД 1980].
Поражение сосудов сердца - коронаросклероз с коронарной недостаточностью и гипертензией очень часто встречается у лиц молодого и среднего возраста.
Сравнительно часто подагра сочетается с другими заболеваниями суставов. Сочетание ревматоидного артрита и подагры наблюдается в 6%, подагры и болезни Бехтерева - в 4,4%, подагры и деформирующего остео-артроза - в 26 % случаев. Столь частое сочетание этих болезней суставов, вероятно, отчасти объясняется трудностью ранней дифференциальной диагностики, а деформирующий остеоартроз является характерной особен ностью развития подагры.
Все авторы отмечают, что у женщин подагра встреча ется редко и имеет доброкачественное течение. У большинства женщин подагра клинически проявляется в возрасте старше 50 лет. Приступы подагрического артрита имеют более стертую клиническую картину. Как и у мужчин, у них часто поражаются плюснефаланговые суставы, особенно I пальца стопы (60%), коленные сус
-------------------------------
тавы (68%). Однако в отличие от мужчин у женщин значительно чаще поражаются суставы верхних конечностей. Тофусы, расположенные около суставов, обнаруживаются менее чем у половины больных.
Рентгенография. Повторные, частые приступы подагрического артрита приводят к изменениям в эпифи-зарной части костей (прежде всего плюсневых). Во время приступа в пораженных тканях, в том числе в костной ткани, накапливаются в большом количестве кристаллы мочевой кислоты. В ранней стадии заболевания можно отметить только остеопороз эпифизов или микрокисты. Кисты возникают в результате образования небольших конгломератов мочекислых соединений с последующим некрозом. В тех случаях, когда крупные кисты окружены плотным валиком и имеют округлую форму, констатируют симптом пробойника. По мере прогрес-сирования болезни увеличиваются количество и размеры костных кист. Прорываясь наружу, они образуют крупные краевые узуры.
-------------------------------
Указанные кисты нередко локализуются и в более глубоких слоях костной ткани. Возникновение крупных множественных кист в эпифизе фаланги значительно нарушает кровообращение и тем самым способствует развитию остеолиза фаланги. Подобные изменения на рентгенограммах обнаруживаются у 6-7 % больных (рис. 42).
Гамма-сцинти графи я. Проводя сцинтигра-фические исследования при различных формах заболевания в разных стадиях, мы обнаружили у всех больных повышение концентрации радиоиндикатора "^Тс. Наряду с выявлением воспалительных признаков суставов отмечены скопления уратов различной величины как около суставов, так и в других мягких тканях. Глубоко расположенные тофусы на сцинтиграмме имеют четко очерченные контуры. Концентрация препарата в них превышает норму в 5-10 раз. У '/з больных при гаммасцинти-графии обнаружено скопление уратов в почках. До этого патология почки не была зафиксирована (рис, 43). Таким образом, сцинтиграфия позволяет выявить характерные изменения в суставах, а также накопление уратов в других тканях, имеющие большое значение для диагностики.
Лабораторные исследования. В период
-------------------------------
острого подагрического приступа артрита СОЭ увеличивается до 60 мм/ч. Возрастает также содержание серо-мукоида, аз-, и у-глобулинов в крови. Повышается активность лнзосомальиых ферментов (кислая фосфатаза, кислая протеиназа, кислая гиалуронидаза, кислая дезок-сирибонуклеаза и др.).
Для диагностики наибольшее значение имеет повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. В норме (определение калориметрическим методом) уровень ее в сыворотке крови в среднем составляет 0,413 ммоль/д для мужчин и 0,354 ммоль/л для женщин. При подагре, особенно в период острой атаки, уровень мочевой кислоты может повыситься до 0,82-0,88 ммоль/л. Высокая гиперурикемия характерна для метаболического типа нарушения пуринового обмена.
Параллельно с этим увеличивается суточное количество мочевой кислоты в моче. В норме после пребывания больного на диете в течение 3 дней содержание мочевой кислоты в суточной моче составляет примерно 35,4 ммоль/л.
У больных подагрой количество мочевой кислоты в суточной моче может увеличиваться в 2-3 раза. Это характерно для почечного типа нарушения пуринового обмена. Для определения почечного и смешанного типов нарушения пуринового обмена необходимо также оценить клиренс мочевой кислоты количество крови, полностью очищенное в почках от мочевой кислоты, в минуту. В норме он равняется 6 9 мл/мин.
Итак, определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, суточной моче и клиренса мочевой кислоты имеет важное значение не только при установлении диагноза, но и при уточнении типа нарушения пуринового обмена, что является принципиальным при выборе метода лечения.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Распознать подагру в дебюте, особенно в отсутствие характерных острых приступов с поражением I пальца стопы и тофусов, очень трудно. Тщательное изучение анамнеза с уточнением возможных провоцирующих факторов, наследственности, образа жизни и характера питания в совокупности с объективными данными позволяют установить точный диагноз. Следует учесть, что первые приступы подагры появляются преимущественно у лиц в возрасте старше 35-40 лет после травмы, охлаждения, приема алкоголя, нервного стресса. Клинические призна
-------------------------------
ки острого артрита (повышение температуры тела, озноб, повышенная потливость, воспаление суставов нижних конечностей, преимущественно стопы) ярко выражены. Приступы быстро купируются колхицином, медленнее- антураном, бутадионом, индометацином. При осмотре больного следует обратить внимание на возможное наличие тофусов около суставов или в области ушной