Владимир КОВАНОВ, вице-президент Академии медицинских наук СССР
Сегодня первое сентября, весь курс в сборе. Первая лекция профессора М. С. Малиновского вводит нас в новую область медицины — акушерство и гинекологию.
Мы уже знаем, что Михаил Сергеевич читает живо, образно, интересно. Тех, кто его слушал до нас, привлекали культура, высокая эрудиция, обширные познания во всех областях клинической и теоретической медицины.
Интерес к его лекциям огромный. Свободных мест в аудитории нет. Некоторые студенты примостились даже на ступеньках лестницы, старательно записывают. Быстро устанавливается контакт профессора с аудиторией.
Никто не отвлекается, не разговаривает — все внимательно слушают лекцию о малознакомой студентам специальности, о её становлении и развитии.
Акушерство — наука о беременности и родах, их физиологии и патологии, рациональной помощи роженице — одна из древнейших отраслей медицины. Первые упоминания о приёмах по родовспоможению встречаются ещё в древнеегипетских папирусах и священных книгах индусов. В России основоположником акушерства был Н. М. Амбодик-Максимович, написавший «Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле» (1784—86). Но долгие века об акушерстве как о науке говорить, по существу, не приходилось.
Михаил Сергеевич рисует мрачные картины прошлого, когда обычным явлением были роды дома на полу, в хлеву, в бане, нередко в поле, на меже во время работы. Бывало, роженицу чуть не запаривали в бане или выгоняли из избы на холод, водили до изнеможения по двору, подвешивали к потолку и встряхивали, как во времена инквизиции. Кое-где считали роженицу «нечистым» существом и запрещали с ней соприкасаться, полагая, что она должна рожать одна, без посторонней помощи.
— Дорогие коллеги! Я застал это время и в меру своих сил боролся с невежеством и варварским отношением к женщине, — говорит Михаил Сергеевич. — Мне довелось в начале самостоятельной работы акушера бывать в глухих районах Казанской губернии и оказывать помощь в тяжёлых, запущенных случаях, когда женщина находилась на грани жизни и смерти, — спасать её и ребёнка. Как часто мы уже ничего не в силах были сделать!.. Вы знаете: после Октябрьской революции впервые в истории было покончено с таким варварским положением. Материнство у нас признано важной социальной функцией женщины. Как и охрана детства, оно составляет предмет особой заботы нашего государства. С момента победы социалистической революции здоровье человека стало считаться большой государственной задачей. Даже в самые трудные годы, когда в стране свирепствовали эпидемии и голод, была проявлена максимальная забота о том, чтобы сохранить детей, вырастить новое поколение здоровым, крепким и сильным. ещё в решении совещания по вопросам женского труда при ЦК РКП (б) от 14 сентября 1922 года говорилось, что задача охраны материнства и младенчества не может быть снята «…ни при каких условиях существования пролетарского государства».
Специальные законы охраняют у нас труд и здоровье женщин, особенно в период беременности.
Развернута широкая сеть родильных домов и детских учреждений: яслей, консультаций, детских садов, больниц, санаториев, пионерских лагерей.
Малиновский переходит к освещению биологических, медицинских сторон проблемы. Он неожиданно обращается к сидящему в первом ряду студенту с вопросом:
— Скажите, пожалуйста, вот перед вами два таза — какой из них женский, какой мужской?
Тот волнуется, краснеет и что-то тихо говорит, видимо, привлекая себе на помощь вычитан- ное в учебнике по анатомии. Нам наверху ничего не слышно.
Михаил Сергеевич тактично выслушивает студента и помогает ему правильно ответить на вопрос. Он даже хвалит студента за то, что тот не забыл размеры женского таза: это важно для акушерства.
Малиновский великолепно умел излагать самые сложные вопросы темы. Он аргументировал свои суждения разносторонними данными из области биологии, физиологии, анатомии, эмбриологии и других дисциплин. Его лекции, насыщенные новым материалом, который не прочтешь в учебнике, приходили слушать и студенты- выпускники и врачи-акушеры.
Мы, третьекурсники, тогда плохо представляли промежуточные стадии формирования плода, повторяющие все этапы развития жизни на Земле. За считанные недели и месяцы оплодотворения яйцеклетка в утробе матери превращается сначала в подобие зародыша рыб с наличием жаберной щели и хвоста; затем такой зародыш приобретает черты рептилий; наконец, когда "плод достигает семимесячной зрелости, он покрывается пушком, становясь похожим на потомство млекопитающих…
Профессор рассказывает нам, что размножение, как одно из свойств живого, представляет собой биологический процесс, обеспечивающий непрерывность и преемственность жизни. Не случайно между матерью и эмбрионом устанавливается тесная связь с момента зарождения. Плод становится инициатором возникновения в организме беременной женщины изменений, обеспечивающих оптимальные условия для утробного развития и для рождения на свет.
Эта связь продолжается и после, в процессе вскармливания ребенка грудью матери, а в дальнейшем — в процессе воспитания потомства.
Осветив вопросы эмбриогенеза применительно к специальности, профессор говорит о высокой роли врача-акушера в жизни людей, о благородной миссии врачей, работающих по всей нашей необъятной Родине. Всюду — и на Крайнем Севере, и в далеких кишлаках Узбекистана, на санях, в оленьих упряжках или верхом на лошади, верблюде, на машине — врачи с акушерской сумкой спешат оказать неотложную помощь роженице и принести счастье в семью. Врач, независимо от его специальности, должен уметь оказать женщине акушерскую помощь, даже при патологических родах.
Чем лучше он это сделает, тем спокойнее могут быть близкие за жизнь матери и ребёнка.
— Вот почему студенты должны досконально изучить все тонкости акушерского дела, — продолжает Михаил Сергеевич. — Не думайте, пожалуйста, что в акушерстве всё просто и ясно. Вы можете встретить очень сложные и трудные случаи, которые никогда не видели в клинике. Их помнишь потом всю жизнь; и поневоле задумываешься, правильно ли сделал, решив стать акушером… Дорогие коллеги!
Заранее не угадаешь, какой тяжести будет ваш первый пациент и какое решение вы примете… Для меня, например, первый случай практики оказался трагическим. До сих пор мучаюсь угрызениями совести за проявленное малодушие. Признаться в этом нелегко! События полувековой давности, но я их помню и сейчас… Вскоре после госэкзаменов с дипломом врача меня позвали в цыганский табор к женщине, которая никак не могла родить. Излишняя самоуверенность, желание показать всем, какой я знающий врач, помешали мне взять с собой опытную акушерку. Приехал ночью. Под телегой на куче тряпья лежала в полузабытьи женщина. Жёлтое лицо искажено мукой, покрыто испариной, губы сухие, в кровавых трещинах, глубоко запавшие глаза смотрят с тоской и надеждой. Ни стона, ни жалоб…
Человек родился…
Я бросился к роженице. Осмотрел и сразу понял: ребёнок мёртв. Пытаюсь освободить роженицу от плода — ничего не получается. Проходят долгие минуты… Всё напрасно. И тут в отчаянии от своей беспомощности теряю самообладание и убегаю…
Пораженные откровенным признанием убеленного сединой профессора, мы сидим притихшие и думаем, как же нелегко быть врачом, какое тяжёлое бремя ложится на его плечи, особенно на врача-акушера…
Профессор Малиновский прочитал нам несколько лекций по акушерству. Он был признанным авторитетом, разрабатывающим физиологическое направление в акушерстве. Это учёние, опирающееся на достижения отечественной физиологии и биохимии, отражено в его учебнике по оперативному акушерству, которым мы пользовались при подготовке к занятиям. Надо сказать, что учебник Малиновского признан лучшим пособием для студентов и врачей не только в отечественной литературе, но и среди одноименных иностранных руководств. У книги много достоинств, но, пожалуй, главное из них то, что М. С. Малиновский убедительно показывает молодому врачу, на что следует обратить особое внимание, чем грозит тот или иной признак, нужно ли немедленно вмешиваться в течение родов и если да, то как.
Практические занятия проводили опытные ассистенты клиники. Нашу группу вела одна из лучших ассистентов — Екатерина Ивановна Гагаринская. Невысокого роста, живая, худенькая… Как-то не верилось, что она мать четверых взрослых ребят.
Екатерина Ивановна была всегда окружена студентами — на амбулаторном приеме, в палате, в родильном отделении или на занятиях в учебной комнате, где мы осваивали сложные приемы оперативного акушерства. Она терпеливо ожидала, пока каждый студент проделает «операцию наложения щипцов» или «поворот на ножку». Фантом — макет роженицы — позволяет имитировать роды — нормальные и патологические. В фантоме преподавательискусственно создает различные положения «плода», подобные тем, какие встречаются в жизни, и предлагает студентам найти правильное решение.
Екатерина Ивановна была хорошим педагогом и необыкновенно чутким врачом. Она умела так заинтересовать предметом, что даже те, кто «определился» в выборе специальности, проявляли большой интерес к акушерству. А сколько студентов-кружковцев вместе с ней участвовало в проведении исследований на животных или разбирало кипы историй болезни по теме, которую вела Екатерина Ивановна!
Я вспоминаю, с каким волнением и душевным участием помогала она Моёй однокурснице Ольге Макеевой готовить доклад по диагностике и оперативному лечению внематочной беременности; Екатерина Ивановна успокоилась только тогда, когда Ольга сделала блестящее сообщение на научной конференции кафедры. Она болела душой за каждого из нас, и мы это очень ценили. И не было случая, когда б студенты её группы пришли на экзамен неподготовленными. На курсе считалось большой удачей попасть на занятия в её группу.
Имея большой и трудно нажитый жизненный опыт, Гагаринская умела расположить к себе студентов, предостеречь их от неверного шага в жизни.
Вспоминается случай, который всех нас взволновал.
Молодая пара студентов решила жить вместе.
Когда складывалась семья, ей шли во всем навстречу: помогали получить отдельную комнату, приобрести мебель, кухонные принадлежности и другие предметы быта. Так произошло и на этот раз. Студенты-однокурсники поженились и стали жить в отдельной комнате на Пироговке. Жили дружно, хорошо, пока не родился ребенок. Прибавление семейства не входило, видимо, в планы молодого отца.
Его стали раздражать детский плач, пеленки, домашние заботы, материальные затруднения. Он уже начал поговаривать, что, мол, «женился зря», говорил: «Семья — помеха в жизни и учебе». Жену стал обвинять, что та перестала расти, отстает в учебе, не ведет общественную работу, стремится больше быть дома. Сам же ночевал дома редко, больше у товарищей. В общем, вскоре он поставил вопрос о разводе.
Все наши разговоры в группе, на комсомольском бюро ни к чему не привели. Семья эта была на грани распада.
Екатерина Ивановна была очень расстроена. Как- то после занятий в клинике в задушевной беседе с нами (присутствовала и молодая чета) она стала говорить о родительском долге, об ответственности вступающих в брак не только друг перед другом, но и перед обществом, особенно когда появляется ребенок. Рождение ребенка, сказала она, — это ведь не только большая радость в семье, но и огромная ответственность за его жизнь и здоровье, за воспитание, формирование нового человека. Наше государство помогает чем только можно: организует ясли, консультации, детские больницы. Ну, а за то, как растет, развивается ребенок, несут ответственность родители! Не только мать, но и отец. Как же можно «забыть» такое, пренебречь своим гражданским долгом!
А потом Екатерина Ивановна пригласила молодую чету к себе домой. И, ни о чем не спрашивая их, стала рассказывать, как осталась одна, без мужа, с оравой ребят на руках. Приходилось и учиться и работать, чтобы содержать их. А ведь детей надо было обуть, одеть, накормить.
— Представляете положение? — продолжала Екатерина Ивановна. — Что делать? Хоть в петлю лезь!
И все же, как ни трудно было, справилась. При поддержке товарищей, конечно. Видите, вот мои дети — их четверо. Никого не потеряла, всех выходила и поставила на ноги, никто из них не сбился с дороги. Думаете, это только Моё личное дело? Нет, я выполнила свой долг перед обществом, перед будущим Родины. Полезно вовремя задуматься над этим.
Поймите: вам, молодым и сильным, нет основания пасовать перед трудностями. Да и не такие уж они у вас серьёзные. Ваша жизнь только ещё начинается, и ребенок — это ваше неоцениМоё сокровище. Надо сделать все, чтобы он рос и формировался в нормальной обстановке. Не торопитесь разрушать то, что потом не восстановить…
Не предусмотренный ни программой, ни расписанием «урок» любимого преподавателя пошёл на пользу молодой чете…
Щедро делясь знаниями и опытом со студентами, Гагаринская не терпела поверхностного отношения к предмету, не прощала верхоглядства, нерадивости и разгильдяйства. Она не стеснялась в выражениях, когда видела, что простое слово до некоторых не доходит. Ох, уж и доставалось им! Одна такая проборка быстро приводила в чувство даже самых «непробиваемых»!
В родильное отделение Гагаринская повела нас после того, как мы изучили технику родов на фантоме. Мы привели себя в должный вид, и она осмотрела каждого — чистый ли халат, в порядке ли руки, не выбиваются ли из-под шапочки волосы. Только после такого досмотра разрешила по одному войти в «родилку».
Родильный зал залит солнцем. Кафельный пол, потолок, стены как бы излучают белизну. Запах лекарств воспринимается как осязаемый знак: здесь помогают человеку.
Тишина. Разговоры полушепотом, все внимание роженице — молодой женщине, нервно хватающей за руку акушерку: умоляет помочь ей быстрей родить.
Акушерка Мария Петровна — в годах, полная, с моложавым лицом — стоит рядом, обнажив по локоть мускулистые, натруженные руки. Вот уже тридцать лет несет она свою трудную, почетную службу. Сколько новых граждан прошло через её руки — не сосчитать!
В клинику Мария Петровна пришла после техникума да так и осталась здесь, не заметив, как прошла молодость… Надеялась выйти замуж, обзавестись семьей, но не пришлось: началась война, любимого взяли в армию, домой не вернулся, погиб под Смоленском. Верная слову, данному жениху, замуж ни за кого выходить не хотела.
Так и живет вдвоем с родной сестрой-старушкой по соседству с клиникой. Обо всем этом тайком поведала нам медицинская сестра на одном из ночных дежурств.
До начала родов Мария Петровна пальпаторно (прощупыванием) находила место наилучшей слышимости сердцебиения плода. Методом аускультации (выслушивания) пользоваться не могла: глуховата. И все же безошибочно определяла, трудные будут роды или нет. Принимая роды у молодой, неопытной женщины, учила её, как мать, сурово внушая взять себя в руки, иначе у нее и ребенка возникнут тяжелые осложнения.
Роженица в это время находится всецело во власти материнского инстинкта и думает прежде всего не о себе, а о ребенке. её беспокоит, здоровым ли родится сын или дочь, нет ли каких изъянов на теле, на кого похож и прежде всего будет ли он жить. На все вопросы Мария Петровна отвечает так, что у роженицы не остается никаких сомнений; она верит, что родит богатыря, красивого и, конечно, самого умного, счастливого: ведь родится он «в сорочке»! Психологически подготовленная таким образом роженица легче «терпит» боли и относится к ним спокойнее. Материнский инстинкт у женщины, с нетерпением и радостью ожидающей ребенка, преодолевает отрицательные эмоции, страх.
Первый крик новорожденного — награда матери за её терпение. И нет в эту минуту человека счастливее, чем она! Первым склонилось над ребенком её лицо — лицо матери. И первое слово, которое он произнесет, будет: «Мама». Это же слово он произнесет и в час опасности и в последнюю минуту жизни. Ибо мать — самое прекрасное и дорогое существо в жизни каждого. Перед матерью мы всегда в долгу.
Рождение человека — извечное чудо, которое по вторяется миллионы раз с тех пор, как утвердился на Земле человеческий род. Звонким криком возве щает малыш о своем появлении на свет. Внутрен ним сиянием озарено лицо матери. Улыбаются все, кто присутствует здесь, улыбаемся и мы, впервые увидевшие таинство рождения человека. В родильном зале наступает радостное оживление.
Розовый младенец уже положен на весы, ему на ручку вешают заранее заготовленную «бирку» с фамилией матери и номером «истории родов». По том его уносят в специальную палату для новорож денных. Там их собралось уже десятка два. Они лежат в дреме, чмокая губками, завернутые в пеленки, — как куклы.
Доктор Геннадий Иванович Смирнов — опытный врач-«микропедиатр», на попечении которого нахо дились новорожденные, — показывая нам малышей, уверял, будто они начинают осмысленно относиться ко всему окружающему буквально на другой день!
И раздражался, когда видел, что мы не разделяем его восторженных «выводов».
Осваивать родовспоможение на практике мы должны были на дежурствах в клинике и родильных домах. Вместе с нами дежурит наш ассистент — преподаватель Екатерина Ивановна Гагаринская. В ординаторской, надевая белый халат, она и здесь как бы исподволь делится мыслями о важности дела, которое нам предстоит.
Человек растёт…
— Каждый раз, приходя на дежурство в родильный дом, — говорит она, — ловишь себя на мысли: тебе предстоят волнения, тревоги и заботы, с которыми приходится встречаться повседневно, но привыкнуть к которым просто нельзя…
Небольшими группами, по 3–4 человека, мы рассеиваемся по родильным домам Москвы. Берем с собой учебники и до глубокой ночи «беспрепятственно» готовимся к очередному зачету. А когда начинают слипаться веки и безумно хочется спать, тебя вдруг поднимают с дивана и зовут в родильный зал.
Чаще всего роды протекают естественно и спокойно, но порой все нарушается, и тогда рождение ребенка во многом зависит от самоотверженной, вдумчивой работы врача, акушерки. Работа эта требует огромной собранности, точности в действиях, быстроты и решительности в борьбе за жизнь матери и малыша.
И здесь нам были очень полезны наставления такой опытнейшей акушерки, какой была Мария Петровна.
Мария Петровна — «профессор» своего дела — умела все видеть, подмечать, вовремя вмешиваться и незаметно для окружающих помогала молодым врачам проводить сложные роды. Советы давала в мягкой, безобидной форме, с большим тактом. Поэтому никто на нее не сердился и не обижался. Все, кто делал тогда свои первые шаги в акушерстве, не забудут добрых наставлений Марии Петровны.
Мне посчастливилось под её началом принять несколько родов. Я запомнил их во всех подробностях.
Казалось, смогу принимать роды самостоятельно, без всяких тревог. Но нет, в жизни же получалось все не так просто, как в клинике, когда рядом была Мария Петровна…
А теперь от воспоминаний перейду к некоторым сегодняшним делам.
Забота о женщине и ребенке в нашей стране, о чем нам говорил профессор М. С. Малиновский, находит предметное выражение в организации государственной системы охраны материнства и детства.
Широкая сеть акушерско-гинекологических учреждений обеспечивает полный охват беременных, рожениц и новорожденных специализированной помощью. Разработаны научные основы организации лечебно-профилактической помощи женщинам.
Несколько кратких справок.
В 1913 году, до революции, на всей обширной территории Российской империи было всего 7 500 родильных коек. Сейчас их в СССР — 244 тысячи.
Свыше 96 процентов женщин рожали без всякой медицинской помощи. В начале века ежегодно погибало от патологических родов не менее 30 тысяч женщин, а из каждой тысячи новорожденных в течение первого года жизни умирало около 270.
В 1969 году в СССР с медицинской помощью было проведено уже 98,5 процента родов, причем почти все роды проходили в условиях стационара.
Детская смертность в 1971 году снизилась до 24,7 на тысячу новорожденных.
Одновременно с расширением сети акушерско-гинекологических учреждений, с оснащением их новой техникой быстро растет количество врачей и фельдшеров этой специальности. В 1962 году в медицинских учреждениях СССР работали 147,2 тысячи акушерок и фельдшеров; к началу 1970 года их насчитывалось уже 281,1 тысячи, среди них немало молодёжи.
Много молодых, преданных своему делу, талантливых людей работает в Институте акушерства и гинекологии Академии медицинских наук СССР.
Мне доводится с ними соприкасаться, и я здесь попытаюсь хотя бы вкратце рассказать о некоторых из них.
Сначала — о небольшой группе молодых энтузиастов, работающих над проблемой выращивания яйцеклетки вне организма.
Воспроизведение in vitro{in vitro — в склянке; имеется в виду физиологическая реакция в пробирке или каком-либо другом стеклянном сосуде.} процессов, протекающих в целом организме, представляет собой чрезвычайно важную и увлекательную задачу экспериментальной и клинической медицины.
В Институте акушерства и гинекологии АМН СССР под руководством академика М. А. Петрова- Маслакова группа молодых учёных (А. И. Никитин, М. П. Николайчук, С. Г. Киселев) занимается разработкой методов, позволяющих изучать in vitro процессы созревания и оплодотворения женских половых клеток. Консультативную помощь этим молодым учёным оказывает заведующий отделом эмбриологии Института экспериментальной медицины профессор А. П. Дыбан.
Группе пришлось преодолеть ряд трудностей, связанных с большой сложностью воспроизведения in vitro всей гаммы процессов, происходящих в целом организме. Было просмотрено большое количество литературы, изготовлена специальная герметичная посуда, созданы оптимальные температурные и физико-химические условия, испробованы различные модификации в постановке опыта, испытан ряд питательных сред. И вот получёны первые результаты, свидетельствующие о возможности осуществления оплодотворения in vitro у человека.
Результаты проведенных исследований позволят в ближайшем будущем по-новому подойти к решению ряда актуальных вопросов современной биологии и медицины, связанных с определением генетической полноценности половых клеток и зародыша, с изучением условий развития эмбриона человека ранних стадий, а также с возможностью осуществления трансплантации эмбрионов.
Теперь об одном из молодых врачей.
Ирина Григорьевна Баласанян, год рождения 1944-й. Кратка и проста её биография. С золотой медалью Ирина Григорьевна окончила школу, потом с отличием — 1-й Ленинградский мединститут. Клиническая ординатура в институте по акушерству и гинекологии. С 14 лет в комсомоле, сейчас кандидат в члены КПСС. Человек долга, готовый вс` сделать для больных, она работает всегда безотказно. Не раз давала свою кровь для больных. Закончила кандидатскую диссертацию. И притом большие обязанности дома, в семье (дочери всего 6 лет).
И ещё об одном медицинском работнике — медицинской сестре Тамаре Шелковниковой. Ей 23 года.
После окончания медицинского училища шесть лет работает в одном из самых трудных отделений института — в отделении новорожденных. Прекрасно выполняет свою работу как в палате по обслуживанию новорожденных детей, так и в качестве процедурной медсестры. Медицински грамотна, очень добросовестна, исполнительна. Она прекрасно овладела медицинской техникой и охотно и любовно выполняет любую работу в отделении, безотказно несёт дополнительную нагрузку.
Наши медики вложили немало труда в изучёние проблемы обезболивания родов и регуляции родовой деятельности. Советский учёный А. Ю. Лурье считается инициатором широкого применения обезболивания родов. Большое практическое применение во многих странах нашли разработанные в СССР методы психопрофилактической подготовки беременных к родам.
За последние годы значительно усилилось использование современных методов научного изучения родовой деятельности и лечения её нарушений. В акушерстве и гинекологии теперь широко применяются электрофизиологические, биохимические, гистохимические, биофизические, медико-генетические методы исследования. В ряде научно-исследовательских институтов и кафедр с успехом применяют в целях диагностики и лечения кибернетические, радиометрические и математические методы. Постоянно расширяются контакты с научными учреждениями и специалистами смежных дисциплин теоретического и клинического профиля; это значительно повышает научный уровень и практическую ценность исследований, выполняемых акушерами-гинекологами.
Всё это позволяет обоснованно предположить, что в ближайшее десятилетие произойдет дальнейшее значительное снижение смертности населения. Наши статистики предсказывают, что детская смертность в СССР к 1980 году снизится на 12 процентов и ещё на 12 процентов к 2000 году.
Замечательные цифры!
Угроза преждевременной смерти будет усилиями современной науки отведена от тысяч и тысяч маленьких человеческих существ. Что может быть радостнее такой перспективы!