В соответствии с современными представлениями об этиологии и патогенезе ожирения, психотерапия, конечно же, не является ведущим методом лечения этого заболевания, однако с помощью психотерапевтических методов лечения у пациента может быть выработан новый стереотип питания и новый стереотип образа жизни, выработано конструктивное отношение к своей проблеме, усилена ценность задачи снижения массы тела, что, несомненно, в дальнейшем усилит и закрепит эффект лечения.
Мы полагаем, что любой врач, занимающийся лечением ожирения, применяет те или иные методы психотерапии, зачастую даже не подозревая об этом. Действительно, пациента необходимо убедить, что дальше все будет хорошо, что все те трудности, с которыми он встретится в ходе лечения, он сможет преодолеть и что в конце лечения его ждет приз - хорошая внешность и хорошее здоровье. И от того, на сколько врачу удастся проконтролировать мысли и чувства своего пациента, во многом зависит эффект лечения. Здесь же нам хотелось бы рассмотреть именно методы и возможности профессиональной психотерапии, а так же роль и место практикующих психотерапевтов в лечении больных с ожирением.
Наиболее часто врачами используется так называемая рациональная психотерапии в виде терапии поведением. Пациента обучают навыкам безопасного обхождения с пищей, учат умерять свои пищевые пристрастия и есть в конечном счете ровно столько, сколько необходимо чтобы не потолстеть. Обычно такие методы позволяют закрепить полученный результат, увеличить срок ремиссии и уменьшить количество рецидивов ожирения. В работе D. B. Allison и M. S. Faith [1996] авторы сочетали терапию поведением с гипнозом, направленным на более глубокое усвоение навыков образа питания и образа жизни. При анализе результатов оказалось, что гипноз сам по себе не усиливает эффекта диеты и бихивиористической терапии.
В некоторых лечебных центрах Запада наряду с индивидуальной работой (врач - пациент) практикуется метод лечебного коллектива, в котором пациенты обмениваются опытом решения трудностей, возникающих при соблюдении диеты и режима физических нагрузок, сообща находят выходы из тех или иных жизненных ситуаций, препятствующих снижению массы тела. В этом плане демонстративны результаты исследования J. Balle и T. P. Almdal [1996] где авторы в группе больных преподавали только принципы рационального питания и образа жизни, не усиливая их назначением гипокалорийной диеты. Через 4 месяца наблюдения отмечалось уменьшение массы тела в среднем на 5,2 кг, что, кстати, было несколько больше, чем при индивидуальной работе с пациентами.
В России применение психотерапии в лечении ожирения только-только начинает развиваться. Следует отметить, что "кодирование", столь популярное в последнее время, имеет очень мало общего с серьезной психотерапией.
Опыт оперативного лечения ожирения
Традиционно ожирение относилось к заболеваниям терапевтическим (эндокринологическим), а основной метод лечения был консервативный - диета, лечебная физкультура, психотерапия, и так далее. Однако, видимо из-за удручающих результатов такого лечения, на протяжение последних 25 - 30 лет более или менее пристально изучалась и возможность хирургического лечения ожирения [Husemann B., 1995] Отметим, что интерес к хирургическим методам лечения, судя по публикациям в зарубежной литературе, значительно усилился. Появились исследования катамнестического характера, охватывающие довольно длительный срок наблюдения и большое число больных. К сожалению, мы не смогли найти отечественных публикаций, посвященных оперативному лечению ожирения. С учетом этого мы посчитали целесообразным предложить читателю небольшой обзор проблемы [Desaive C., 1995]
В основном оперативное лечение проводится у пациентов с выраженным ожирением (ИМТ не менее 40 кг/м2), имеющих, как правило, те или иные метаболические осложнения.
Основные методы операции - еюноколоностомия, операция на выключение желудка и вертикальная бандажная гастропластика (ВБГ). Последняя осуществляется с помощью кольца из инертных полимерных материалов, диаметром 45-50 мм, фиксирующемся на теле желудка. Укажем, что в последние годы наиболее часто используется именно ВБГ.
В работе Frering V., et al. [1996] исследовались отдаленные результаты ВБГ, выполненной в период с 1987 по 1993 год у 62 больных, 7 мужчин и 55 женщин в возрасте от 20 до 68 лет. Перед операцией средний вес пациентов составлял 123+27 кг, ИМТ - 47,3+9,8 кг/м2. Среди метаболических осложнений у больных отмечались сахарный диабет в 31 случае, артериальная гипертензия в 29 случаях, гиперхолестеролэмия в 10 случаях, гипертриглицеридемия в 21 случае и заболевания суставов. При оценке результата спустя 31 месяц средний вес пациентов и ИМТ составляли 86+21 кг (p0,001) и 32,1+9.8 кг/м2 (p0,001) соответственно. Из 62 пролеченных больных 8 пациентов (13%) остались недовольны результатом так как не смогли достичь устраивающего их веса. Была достигнута стойкая ремиссия сахарного диабета у 19 больных, гиперхолестеролэмии у 7 больных, гипертриглицеридемии у 11 больных.
Эффективность операции на выключение желудка исследовали R.Burstein et al. [1995]. Авторы отметили уменьшение массы тела по ИМТ от 45,0+8,5 до 30,4+5,9 кг/м2. При этом у больных наблюдалось повышение чувствительности тканей к инсулину.
В работе B. Husemann и V. Reiners [1996] приводится 387 наблюдений эффекта ВБГ у больных с выраженным ожирением (средний вес пациентов 138,9 кг). По данным авторов ВБГ вызывает значительное снижение веса в среднем до 87,3 кг через 36 месяцев после операции. Соответственно ИМТ уменьшается от 48,9 до 30,8 кг/м2. Снижаются и проявления метаболических нарушений. Послеоперационные осложнения достаточно редки: летальность 0,26%, тромбозы 1,03%. Вместе с тем, по данным авторов, остается довольно большое число пациентов, где операция оказалась неэффективной или мало эффективной (30-40%).
В этой связи актуален поиск критериев, позволяющих еще до операции предсказать ее эффект. Попытку таковые обнаружить предприняли P. Gandolfo et al. [1996]. Авторы оценивали пищевое поведение пациентов в предоперационном периоде и пришли к выводу, что эффект операции будет тем больше, чем более выражены пищевые нарушения и гиперфагия. По мнению авторов, большинство людей прекращают потребление пищи из-за дискомфорта, возникающего, когда наполнение желудка достигает его верхних отделов, однако, у некоторых этот механизм регуляции пищевого поведения утрачивается. Именно для них характерна гиперфагия. И, наоборот, у пациентов, испытывающих при переедании дискомфорт и потребляющих в целом небольшое количество пищи, ВБГ малоэффективна, или неэффективна совсем.
Действительно, механизм эффекта ВБГ прежде всего связан с изменением пищевого поведения, а именно с уменьшением количества пищи, необходимого для достижения чувства насыщения и, соответственно, уменьшением чувства пустого желудка (gastric emptying). В результате калорийность суточного рациона значимо уменьшается что и ведет непосредственно к уменьшению жировой массы. Интересно, что после операции пациенты воспринимают уменьшение суточной калорийности не как необходимую диету, а как абсолютно естественный образ питания. В этой связи можно сделать вывод, что ощущения "голодного желудка" весьма существенны в плане соблюдения некоторыми пациентами предписанной диеты.
ВБГ эффективна и в плане лечения других осложнений так же связанных с ожирением. Так, в исследовании H.Seehra et al. [1996] указывается, что после снижения массы тела, индуцированного ВБГ у больных достигалась ремиссия энцефалопатии Wernicke-Korsakoff, включая такие ее симптомы как офтальмоплегия, атаксия, нистагм и снижение умственных способностей.
H. J. Sugerman et al. [1995] отмечают, что у больных с интракраниальной гипертензией после редукции избыточного веса, вызванного ВБГ отмечалось исчезновение или выраженное уменьшение головных болей и снижение цифр внутричерепного давления.
Эффект оперативного лечения в плане частичной или полной ремиссии осложнений, связанных с ожирением, конечно же определяется уменьшением жировой массы. Точно такой же эффект можно получить, если жировая масса уменьшается под действием любого другого лечения.
С целью уменьшить риск осложнений, типичных для ВБГ, как и для любой другой полостной операции с лапаротомией, U. Kunath и B. Memari [1995] предлагают осуществлять ВБГ при лапароскопии. M. Lallement et al. [1995] описывают технические детали такой операции.
Ввиду того, что зачастую после успешно проведенной ВБГ жировая масса убывает слишком быстро, у пациентов могут оставаться выраженные складки на коже и в частности на коже передней брюшной стенки. В этой связи V. Soundararajan et al. [1995] предлагают дополнять ВБГ пластической операцией на коже живота. По замечанию авторов, те 15 пациентов, которым такая операция была осуществлена, остались очень довольны результатами.
Подводя итог, можно заметить - оперативное лечение ожирения достаточно эффективно у больных с выраженным ожирением, которое, как известно плохо поддается обычной диетотерапии. Однако оно скорее эффективно только у больных с выраженными пищевыми нарушениями и гиперфагией, тогда как у больных с обычным питанием эффективность оперативного лечения может быть небольшим или попросту отсутствовать.
Метод исключает проблемы, связанные с соблюдением диеты, однако, создает другие - связанные с течением послеоперационного периода и с возможными осложнениями (тромбэмболия, жировая эмболия, легочные осложнения, послеоперационные грыжи). Правда, осложнений при этом методе лечения не больше, чем при проведении других полостных операций. Однако не следует забывать, что у тучных пациентов осложнения после проведения полостных операций встречаются гораздо чаще, чем у худых. Из предлагаемых методов оперативного лечения, пожалуй наиболее простой и наименее рискованный метод ВБГ, так как операция в этом случае не сопровождается проникновением в полости внутренних органов.
Оперативное лечение эффективно и при ожирении, осложненном гипертензией, сахарным диабетом, атеросклерозом и другими заболеваниями. Однако, этот эффект выражен не больше, чем при других методах лечения. Укажем, что ни в одном из исследований не отмечено снижения массы тела пациентов до физиологической нормы.
Заключение
Можно сказать, что здравоохранение экономически развитых стран только начинает нарабатывать подходы к лечению ожирения, отвечающие современным представлениям о природе этого заболевания. Первые шаги, сделанные в этом направлении, обнадеживают. Однако, мы в самом начале пути. Видимо, будущее за программами, направленными на профилактику ожирения в обществе, за серьезными алгоритмами диагностики и лечения этого заболевания, за новыми, патогенетически обоснованными методами лечения. Необходимо уже сейчас осознать всю важность предстоящей работы. Решение проблемы ожирения - это увеличение качества и продолжительности жизни, снижение заболеваемости и смертности, экономия огромных средств, которые сейчас тратит общество в связи с ожирением и его осложнениями.
Приложения
Таблица 1
Максимально допустимая масса тела (по данным М. Н. Егорова и Л. М. Левитского, 1964 г.)
Рост
см 20 - 29 лет
30 - 39 лет
40 - 49 лет
50 - 59 лет
60 - 69 лет
муж
жен
муж
жен
муж
жен
Муж
жен
муж
жен
148
50,8
48,4
55,0
52,3
56,6