В наших наблюдениях явления, напоминающие перенос, встречаются не так часто, видимо, из-за иной, чем в психоанализе, стратегии психотерапии. Большей частью они имеют место в неполных или конфликтных семьях, когда врач непроизвольно восполняет неудовлетворенную потребность в общении с тем или иным членом семьи. Более частый перенос в подростковом и юношеском возрасте, в первую очередь при истерическом неврозе, объясняется потребностью реализовать в отношениях с врачом признание со стороны семьи и сверстников.
Является ли ортодоксальный психоанализ директивным методом психотерапии? Этот вопрос мог бы вызвать недоумение, но, на наш взгляд, в классических формах гипносуггестивной терапии, рациональной психотерапии и психоанализе есть общее, какими бы они ни были противоположными внешне. Это общее состоит в зримом, как при суггестивной и рациональной психотерапии, и незримом, как при психоанализе, предписании пациенту определенного, заранее сформированного образа мышления. Такое предписание нередко носит директивный характер и представляет собой в той или иной мере слепок мышления врача. Кроме "обязывания" думать и поступать определенным образом (в психоанализе это достигается раз и навсегда заданной интерпретацией полученных данных), отношения при всех трех тактиках психотерапии строятся по типу односторонней связи "врач-пациент". Общим с рациональной психотерапией в психоанализе является внушающий эффект осознания, к которому прямо или исподволь готовится пациент и которое ожидается как нечто способное "открыть глаза" и изменить его личность. Но если в рациональной психотерапии идет активная перестройка отношений под руководством врача, то в психоанализе пациент это должен сделать сам под наблюдением врача.
S. Freud, будучи тонким наблюдателем, подметил многие особенности детского развития, которые до него не были известны или игнорировались. К ним можно отнести и детскую сексуальность. Но трактовка ее в виде "Эдипова комплекса" как единственного источника невроза требует пояснений. Действительно, дети в возрасте 4-6 лет могут испытывать нечто, напоминающее сексуальное влечение, но оно специально не направлено на родителя другого пола, а может проявляться в виде специфических ощущений при ласке со стороны взрослых и играх со сверстниками. Следует добавить, что сексуальное развитие у детей, заболевающих неврозами, несколько заторможено. Для этого есть много причин, в том числе "бесполое" воспитание со стороны родителей и репрессивные меры в отношении любых, естественных для детей, проявлений сексуального интереса. Редко наблюдается в наших случаях и мастурбация у детей дошкольного возраста (6%). Заторможенность сексуального развития является одним из выражений нерезких нарушений развития схемы тела у детей с неврозами, когда они хуже, чем их здоровые сверстники, чувствуют свое тело и координируют свои действия. Тому есть причины и среди них - чрезмерная интеллектуальная стимуляция, ограничения физической активности, общая, нервная и соматическая ослабленность.
Как известно, структура "Эдипова комплекса" включает либидинозную привязанность детей в возрасте 5 лет к родителю другого пола, вызванную этим конкуренцию или враждебность к родителю того же пола и, как следствие, вытеснение инцестуозных переживаний в сны, чувство вины и беспокойства.
В 1978 г. мы провели обширное исследование (961 пациент 3-16 лет без нервно-психических отклонений) по изучению возрастных и половых особенностей идентификации детей с родителями. Выяснилось, что пик идентификации, как отождествления себя с родителем того же пола, у мальчиков и девочек наблюдается именно в возрасте 5-6 лет. К этому возрасту создаются необходимые эмоциональные и когнитивные предпосылки для идентификации в виде развития способности к эмпатии и принятию роли, а также развивается потребность в соответствующем по полу поведению в общении со сверстниками, эталоном которого является родитель того же пола. Идентификация с ним сопряжена с эмоционально теплыми отношениями, особенно у девочек. Изложенное позволяет сделать вывод, что дети в изучаемом возрасте, представляя себя на месте родителя того же пола и отождествляя себя с ним, испытывают при этом и потребность в подражании его отношению к родителю другого пола, т. е. мальчики, так же как и отец, хотят быть "женатыми" на своей матери, а девочки быть "замужем" за отцом. Следовательно, родитель того же пола является не объектом враждебности, а объектом подражания и авторитета. Мы видим, что S. Freud расширил сферу сексуального, по существу заменив им эмоциональную и когнитивную сферу развития личности, в то время как все они выступают в единстве и знаменуют определенную зрелость генетического и социально-детерминированного личностного развития к 5-6 годам.
S. Freud специально не занимался психоанализом детей. Классический психоанализ у детей в 20-30-е годы представлен исследованиями Н. Huq-Helmuth, M. Klein и A. Freud. Если М. Klein проводит анализ без вмешательства и руководства, то Н. Huq-Helmuth и A. Freud осуществляют, при необходимости, активное руководство больным, изменение его отношений и перевоспитание.
Н. Huq-Helmuth видит задачу воспитания "в умении найти должную меру в поощрении развития одних влечений и в торможении других" /16/. Подчеркивая уважение к естественному ходу развития ребенка и патогенное значение неразрешимого внутреннего конфликта, она впервые практикует медико-педагогические консультации по проблемам воспитания, целью которых является смягчение напряженных отношений между родителем и ребенком. Сама техника психоанализа остается без изменений, вплоть до использования кушетки во время сеанса.
A. Freud выводит все конфликты детства из процесса "созревания". Проявления невротической заторможенности она устраняет эмоциональным контактом с детьми и интерпретацией их поведения в игре, для чего они побуждаются во всем давать отчет. Авторитет аналитика признается выше авторитета родителей и считается, что он должен направлять ребенка. Последнее осуществимо, когда у ребенка есть ясное осознание своего "дефекта" и желание от него избавиться. Для анализа используются также детские рисунки (Freud A., 1971).
М. Klein в 30-х годах связывала происхождение неврозов с депрессивными реакциями при взаимодействии с матерью на первом году жизни, мастурбационными фантазиями и страхом. Последний выводится из мастурбационных фантазий, страха кастрации и "Эдипова комплекса". Подразумевается развитие в процессе анализа детей аналогичного взрослым трансферного невроза, но метод свободных ассоциаций заменяется спонтанной деятельностью детей в игре с игрушками, воспроизводящими реальный мир. Сама же игра толкуется психоаналитически, и ребенку буквально объясняется сексуальная символика того или иного игрового действия. Метод символической интерпретации игровой деятельности М. Klein в дальнейшем обозначается как игровая терапия (play therapy).
A. Freud и М. Klein в 20-30-х годах, G. Pearson (1949) и I. Kessler (1966) для лучшего понимания конфликтов ребенка наблюдают за игрой, чтобы после нее дать интерпретацию. В отличие от этого D. Levy (1939) наблюдение за игрой использует как предварительное условие для ее планирования и участия в ней. У всех этих исследователей игра определенным образом интерпретируется и организуется, поэтому данное направление игровой терапии получает название директивного.
Последующее развитие психоанализа идет по пути сокращения его продолжительности (уже у М. Klein длительность анализа составляла не несколько лет, а 8-10 мес. при 4-5 посещениях в неделю) и обеспечения направленного психоаналитического руководства процессом воспитания. В 1939 г. на IX конгрессе психоаналитиков стран французского языка формулируется понятие семейного невроза. Невроз ребенка рассматривается как продукт и выявляющий фактор семейных аномалий. Отмечается необходимость анализа детей совместно с родителями, прежде всего с матерью. Тем самым психоанализ стал выходить за рамки только индивидуальной работы с ребенком, когда родители рассматривались лишь в качестве отражений на экране его ассоциации (Duche I., 1967). В настоящее время психоанализ уже не рассматривается как истина в последней инстанции, но при ограничении его экспансивности и сохранении за ним его собственного поля в ряде случаев считается полезным. Один из наиболее видных представителей современного психоанализа Е. Erikson (1968), соглашаясь с классическими положениями психоанализа о достижении большей подвижности "оно", терпимости "сверх-я" и способности "я" к синтезу, добавляет, что анализ "я" должен происходить в связи с историческими изменениями, доминировавшими в период детства и отроческих кризисов, и социальным приспособлением в зрелый период.
Психоаналитические и непсихоаналитические методы лечения неврозов, использующие ряд общих принципов, объединяются под названием психодинамической терапии. Она направлена на устранение скорее причин невроза, чем его симптомов. В психодинамическом подходе главными детерминантами невротического поведения служат внутрипсихические процессы и подсознательные мотивы, а основными понятиями являются тревога и защита. Проблема, как мы уже видели, не в том, что они есть, а в том, как интерпретируются механизмы их происхождения. Такие известные зарубежные психиатры непсихоаналитического направления, как К. Ноrnеу (1950) и Н. Sullivan (1953), видят в тревоге общую динамическую основу неврозов и выводят ее из опыта ранних межличностных отношений. Считается, что психоневротические личностные нарушения вырастают из попыток справиться со специфическими внутренними психологическими проблемами, одолеть которые без напряжения или повреждения психологических механизмов индивид не может. Симптомы этих нарушений состоят либо в непосредственных ощущениях и выражениях тревоги, либо в автоматических попытках контролировать ее посредством таких механизмов защиты, как конверсия, диссоциация, вытеснение, формирование фобии или навязчивых мыслей и действий. Невроз, по К. Ноrnеу, возникает тогда, когда рушится или блокируется "внутренним давлением" потенция развития.
Осознание значения эмоций, влечений и других иррациональных компонентов психики в происхождении невроза является целью психодинамической терапии в любых ее вариантах. Поэтому она определяется преимущественно как инсайтный (интуитивный) вид терапии. Но если психоанализ при этом направлен главным образом на реконструкцию прошлого пациента, то в непсихоаналитическом психодинамическом подходе больше внимания уделяется актуальным динамическим процессам. По К. Ноrnеу, цель лечения - помочь больному неврозом осознать свое реальное "я" и развить возможности его психического роста.
В психобиологии (Мауеr А., 1934) личность рассматривается как целостное образование в контексте своего исторического формирования, а психические расстройства изучаются как динамические дезадаптивные реакции индивида на напряжение - стресс и конфликт. В непринужденной беседе главное внимание уделяется не отысканию подсознательных мотивов и механизмов невротического поведения, а фактическим ситуациям и обстоятельствам. Трансферу не придается значения, и психиатр стремится не к тому, чтобы пациент вновь пережил свои ранние переживания, а к тому, чтобы он понял их сегодняшнее значение. Обсуждение с психотерапевтом имеет целью помочь больному проследить происхождение своих расстройств. Подобный биографический анализ также включает изучение соматических факторов и панораму психосексуального развития пациента. Дискутируются только те факты, которые понятны пациенту или занимали видное место в его жизненных переживаниях. После того как различные переживания, ситуации и симптомы проанализированы и продискутированы, пациента просят переформулировать их в динамическую автобиографию с дачей мотиваций, чтобы он по возможности мог понять их смысл и эволюцию.
Взгляды А. Мауеr не были столь широко распространены в эру господства психоанализа, но как выражение наиболее удаленной от психоанализа ветви психодинамической терапии они сыграли свою роль, и, на наш взгляд, отразились на развитии системного подхода в зарубежной психотерапии. (Masserman I., 1969).
Психотерапевтический подход, исходящий из опыта пациента и ставящий его в центр взаимодействия с врачом, получает свое развитие в виде психотерапии отношений или "клиент-центрированной" (client-centered) психотерапии С. Rogers (1965). В ней бессознательное и сознательное рассматриваются как единство в понятиях опыта и перцепции. Невротические расстройства объясняются как следствие нереализованных жизненно важных потребностей, психогенной блокировки ("закупорки") опыта и потери его конгруэнтности с "я". С. Rogers не так озабочен прошлым пациента, как психоаналитик, и не привлекает перенос и интерпретацию в качестве действующих факторов психотерапии. Основное внимание уделяется не столько связи между тревогой и защитой, сколько пониженному у невротика представлению о самом себе и чувству самоуважения. Отношения между врачом и пациентом (клиентом, по С. Rogers) строятся по принципу эгалитарности, т. е. на уровне "человек-человек", а не "врач-пациент", как в психоаналитическом подходе. Большее значение имеет не то, что врач говорит, а то, что он есть: личность терапевта - это его главное орудие (Rogers С., 1965). Психотерапевт не ведет за собой, а сопровождает, участвуя в непосредственном опыте пациента, создавая условия для ощущения им чувства безопасности; он не думает за пациента, а думает, оценивает вместе с ним; не дает советов и инструкций, а эмпатически представляя себя на месте пациента, ненавязчиво способствует особой манерой беседы развитию тенденции к актуализации потенциала его организма. Отсутствие вмешательства в естественное развитие объясняет употребление противоположного анализу понятия "катализ" - облегчения, ускорения процесса самоактуализации. Все это не исключает общего направления положительной эволюции пациента, которому создаются условия для спокойного, целенаправленного монолога - пациент говорит и рассуждает как бы с самим собой, врач только вставляет слова, говорящие о его заинтересованности и удерживающие беседу в русле существенных вопросов. Тем самым пациент побуждается к правильной формулировке своих проблем и часто сам находит выход из ситуации, конструируя правильный мотив. Собственный, достаточно убедительный и конкретный мотив становится лучшим стимулом для деятельности, ведущей к психическому равновесию. В процессе психотерапии наблюдаются следующие изменения личности пациента: "1) пациент эволюционирует к состоянию более полного внутреннего согласия (гармонии), он более открыт своему опыту и менее защищен; 2) его восприятие более реалистично, более дифференцирование и более объективно; 3) он становится все более способным разрешать свои проблемы; 4) его психическое функционирование улучшается и развивается в оптимальном смысле; 5) уменьшается ранимость вследствие увеличения согласия между "я" и опытом; 6) возрастает положительное рассмотрение себя, и субъект все более воспринимает себя как центр оценки" /17/. В результате главным образом уменьшения тревожности и повышения внутреннего согласия пациент может идентифицировать, испытывать и принимать собственными средствами психогенные аспекты своего болезненного состояния. По мере того как у него развивается способность уважать себя, он становится все более способным уважать и ценить других людей.
Психотерапевтический подход С. Rogers нашел некоторое распространение в практике зарубежной педагогической работы, когда ученики и учителя в игре меняются ролями и группа действует в этих условиях какое-то время. Следует отметить, что теоретические предпосылки психотерапии С. Rogers более разработаны, чем практическая часть. Ряд положений этого психотерапевтического подхода можно обнаружить в сократовском устном диалогическом методе преподавания, рассчитанном на "внутренний голос" обучаемого. Искусство беседы, по Сократу, требует исходить из того, что уже известно собеседнику, а не подавлять его эрудицией и непонятными истинами. Сократ полагал, что слушатели могут с его помощью открыть в себе много прекрасного и разумного, правда, если в них это уже заложено (Нерсенянц В. С., 1977).
Психотерапия отношений С. Rogers получила свое развитие в направлении недирективной игровой терапии, когда психотерапевт не вмешивается в спонтанную игру детей и не интерпретирует ее, как в вышерассмотренном директивном направлении, а создает самой игрой атмосферу тепла, безопасности и безусловного принятия чувств и мыслей пациента (Alien E., 1942; Axline V., 1947; Moustakas С., 1970). В данном виде игровая терапия считается показанной в первую очередь для детей с длительными невротическими расстройствами, эмоционально напряженных, подавляющих свои чувства (Alien F., 1942). Игровая терапия должна помочь ребенку увидеть, осознать самого себя, свои достоинства и недостатки, трудности и успехи. Этому способствуют сформулированные V. Axline (1947) принципы, по которым строится поведение психотерапевта: 1) принятие ребенка, достигаемое дружеской, теплой, неподавляющей манерой общения, врач не проявляет нетерпения, недовольства или несогласия, воздерживается от похвалы и одобрения, которые ограничивают свободу ребенка; 2) установление дозволенности в игре, безопасности в отношениях, что позволяет ребенку выразить свои чувства и переживания; 3) предоставление ему возможности самостоятельно выбирать линию поведения, врач чаще всего находится вне игры и лишь иногда может руководить ею по просьбе ребенка; 4) отказ от форсирования терапии, приводящего к потере контакта; 5) отражение чувств - врач отказывается от интерпретации высказываний и действий ребенка, пользуясь в игре его же символами. Психотерапевт зеркало, в котором ребенок видит самого себя.
При таком построении терапевтических ситуаций дети получают возможность разыграть и тем самым отреагировать свои напряжения, фрустрации, агрессивность и страхи. Проигрывая эти чувства, они переводят их вовне, открывают их. Сталкиваясь с ними лицом к лицу, дети обучаются контролировать свои чувства и поведение в целом. По словам V. Axline в результате игровой терапии дети получают возможность двигаться вперед, становятся более независимыми и зрелыми. Предоставляя ребенку максимальную самостоятельность в игре, V. Axline выделяет лишь три типа ограничений: неизменную продолжительность сеанса, запрет на повреждение игрового материала и на использование врача в качестве объекта агрессии. С. Moustakas (1970), активно работавший с детьми в 50-е годы, считает самым важным аспектом терапевтических отношений установление подобных ограничений, которые связывают психотерапию с реальностью и напоминают ребенку об его ответственности перед собой и психотерапевтом. Развитие позитивных отношений в игре становится возможным только тогда, когда взрослый отвечает на чувства ребенка и искренне верит в него. Тогда ребенок движется к выражению ясных положительных или отрицательных отношений, которые дают ему возможность чувствовать себя достойным и развивать свои реальные способности. Поскольку эмоциональные проблемы и симптомы ребенка являются отражениями его отношений, то по мере их изменения исчезают проблемы и симптомы. В своей работе с родителями С. Moustakas все решения оставляет за ними. Полученный материал комментируется осторожно, в рамках чувств и мыслей родителя. Цель семейной консультации - помочь матери и отцу жить с ребенком "лицом к лицу", но без плана, как изучать и анализировать его состояние. Не используются обучение, активная перестройка отношений, и подобная тактика не всегда может привести к ощутимым психотерапевтическим результатам. По нашим наблюдениям, недирективная игровая терапия может быть полезна в качестве начального, но не основного этапа психотерапевтического процесса у детей.
Заметный вклад в терапевтическое использование игры внес Е. Erikson (1964), который считает спонтанную игру способом разрешения жизненных трудностей посредством создания модельных ситуаций и овладения реальностью через эксперимент и планирование. Поэтому игра выглядит как самая естественная самоизлечиваюшая мера, на которую способно детство.
В 30-40-е годы развитие социальной психологии и идеи J. Моrеnо ускорили развитие групповой психотерапии. S. Slavson - основоположник групповой психотерапии у детей - позволяет выразить в группе внутренние конфликты и агрессивные тенденции. Групповой катарсис открывает дорогу более дружественным отношениям, снимает беспокойство, чувство вины и страха. У подростков дополнительно применяется обсуждение их проблем. Тактика врача ситуативна и варьирует в зависимости от групповой динамики. Исключительное внимание уделяется подбору участников психотерапии. Группы в зависимости от цели делятся на закрытые (одновременные начало и конец лечения) и открытые (постепенная замена участников). В итоге групповой психотерапии развивается способность принятия себя и других, расширяются жизненные интересы, повышается выносливость к неудачам и жизненным трудностям, формируются зрелость личности и "групповая мораль" (Slavson S., 1943).
Н. Ginott (1961) применяет групповую психотерапию к характерологически тормозимым детям. Указывая, что в группе практически невозможно избежать страха, Н. Ginott, как и S. Slavson, воспроизводит в процессе спонтанных и направляемых игр ситуации, вызывающие страх, и помогает его игровому и вербальному выражению. В настоящее время групповая психотерапия получила распространение и в обычных школах в рамках программы по оказанию помощи детям с эмоциональными нарушениями (Anderson N., Marrone R., 1977). Положительные результаты групповой психотерапии, по данным разных авторов, наблюдаются лишь в 1/3 случаев (Abramowitz С., 1976), что связано, на наш взгляд, с недостаточно критическим использованием показаний для групповой психотерапии, применением малопродуктивных групповых психоаналитических техник без развития процесса групповой динамики.
Психотерапевтическая концепция психодрамы J. Moreno, созданная в 40-х годах, основана на социально-психологических закономерностях общения, что в наибольшей мере отвечает требованиям реальной жизни. В основе лечебного действия психодрамы лежит катарсис - то душевное "очищение" и облегчение, о котором писал Аристотель, разъясняя механизм действия античной трагедии на зрителя. Источником катарсиса, по J. Моrеnо, является спонтанность, под которой он понимает способность к адекватной реакции на внезапно возникшие обстоятельства. Эта способность у невротика ослаблена. У него также нарушено равновесие между миром реальности и миром воображения. Психодрама, объединяя реальную действительность и воображение, устраняет этот разрыв. Задача психодрамы заключается в создании условий, при которых выполнение роли будет восприниматься участниками группы как естественное выражение "я", что позволит снять многие из их перенапряжений. Главный герой психодрамы протагонист - изображает себя в различных проблемных ситуациях. Вспомогательные персонажи, которые он назначает из числа присутствующих, отражают и изменяют характер его взаимодействия. Подобную роль при необходимости выполняет и руководитель игры. По J. Моrеnо, использование в ролевом действии вспомогательного "я" отличает психодраму от групповой психотерапии.
Психодраматический сеанс включает три стадии: психологической разминки, действия и последующей дискуссии. Разминка - это интервью и анализ предстоящих игровых ситуаций, которые должны быть актуальными и интересными для участников игры, по не чрезмерно травмирующими. Напряжения, возникающие в психодраме, уменьшаются при помощи вымышленных ситуаций, изменения ролей и повторения игровой темы. Умение "войти" в нужную роль рассматривается в психодраме как средство снятия избытка психического напряжения. При этом воздействие аудитории - группы и присутствующих на сеансе лиц - существенно в системе научения адаптированному поведению. В результате психодрамы происходят эмоциональное отреагирование, осознание и разрешение проблем у ее участников с одновременным улучшением их психического состояния (Moreno J., 1946).
В развернутом виде классическая психодрама применяется в основном у подростков (Lebovici S., 1961). Имеются многочисленные попытки упростить психодраму. G. Lehmann (1968) предлагает для уменьшения невротической пубертатной заторможенности импровизационную групповую игру в сказку. I. Corman (1973) и R. Gardner (1975) используют драматизацию в индивидуальной работе с детьми. Широкое распространение метод психодрамы получил в социалистических странах. В ГДР, кроме G. Lehmann, ее практикуют С. Krauss, V. Scholz, М. Knopfel (1977), S. Palmer и R. Rank (1978); в Чехословакии М. Bouchal, D. Dufkova, M. Robes, Z. Sekaninova (1973) и др. У этих авторов психодраматически преломляются ритмика, пантомима, подвижные игры.
Из разнообразных вариантов психодрамы, объединяющих ее с групповой психотерапией, следует отметить так называемую кинетическую психотерапию R. Schachter для детей с невротическими и поведенческими отклонениями, испытывающих трудности в словесном выражении своих чувств. В подвижных играх дети обучаются более адекватному выражению гнева и других эмоций. Механизмы психодрамы трактуются в понятиях игровой терапии, классической психодрамы J. Moreno и бихевиористической (поведенческой) терапии (Schacter R., 1974). Предложен ряд других сочетаний групповой психотерапии с драматизацией, ритмикой и экспрессивным, "телесным" выражением детьми своих чувств, в чем отражается характерная для французской психиатрии концепция "психомоторного воспитания" (Dellaert R. et al., 1969). Психоаналитическое направление психодрамы наиболее активно представлено в работах французских психиатров. В группе проигрываются разнообразные, в том числе семейные, роли. Психотерапевты (обычно мужчина и женщина) вмешиваются в игру только для уточнения некоторых моментов и вербализации действий ее участников. Психоаналитическая интерпретация игры заключается в отреагировании несостоявшихся стадий сексуального развития, переносе образов матери и отца на психотерапевтов, вскрытии "Эдиповой семейной структуры" и анализе индивидуального и группового сопротивления в процессе лечения (Monod М., Bosse J., 1965; Cosnier I. et al., 1971; Testemale G., 1971).
Принцип десенсибилизации, составляющий основу поведенческой терапии (behaviour therapy), можно найти у великого французского просветителя Руссо: "... все дети боятся масок. Я начну с того, что покажу Эмилю маску с приятными чертами лица, затем кто-нибудь у него на глазах наденет ее на лицо: я начну хохотать, засмеются и все, - и ребенок вместе с другими. Мало-помалу я приучу его к маскам с менее приятными чертами и, наконец, к фигурам отвратительным. Если я хорошо выдержал градацию, то он не только не испугается последней маски, но будет смеяться над ней, как над первой. После этого я не боюсь, что его испугают масками" /18/.
Поведенческая терапия выросла из лабораторных экспериментов над животными, и на нее оказали большое влияние опыты И. П. Павлова и В. Skinnera. Поведенческие терапевты полагают, что все поведение, как нормальное, так и анормальное, - продукт того, что человек выучил или не выучил. Поэтому невротические нарушения рассматриваются как привычки, существующие в настоящем, и их развитию не придается значения. Н. Eysenck (1959) заявляет, что нет невроза, скрывающего симптом, а есть просто симптом и если избавиться от него, то можно уничтожить и невроз. Для поведенческого терапевта все проблемы являются по своей природе педагогическими. Пациент обучается новым эмоциональным и познавательным альтернативам поведения, которые должны быть прорепетированы и испытаны внутри и за пределами терапевтической ситуации. Обучение исключает необходимость инсайта и катарсиса. Метод кушетки (в классическом психоанализе) заменяется методами кафедры и классной комнаты, а отношения между терапевтом и пациентом напоминают отношения между учителем и учеником. Поведенческий терапевт рассматривает себя как инструмент прямого влияния, вмешательства и контроля, а также как социальный усилитель для пациента (Hollander M., 1975). В поведенческой терапии широко применяются приемы поощрения, реже - наказания и тщательно контролируются результаты терапии (Wolpe J., 1958; Eysenck H., 1959).
Существуют три основные модификации поведенческой терапии. При систематической десенсибилизации - реципрокной ингибированной терапии (Wolpe J., 1958) - заранее составляется список объектов страха, начиная с самого слабого. Пациента просят на несколько минут представить ситуацию, вызывающую вначале слабый страх, а затем инструктируют его в отношении приемов релаксации. Этот процесс повторяется до полного отсутствия беспокойства в воображаемой ситуации выраженного страха. В другом варианте релаксация предшествует предъявлению стимула страха, который, к тому же, может быть наиболее интенсивным вначале, но поскольку предъявление страха идет на фоне общего расслабления, то происходит его ослабление (десенсибилизация). У детей релаксация не всегда возможна, но сам принцип постепенного и опосредованного предъявления стимулов страха нашел широкий отклик, в том числе при лечении школьных фобий, нередко связанных со страхом отделения от матери (Duvano I., 1962; Garvey W., Hegrenes I., 1966). Описывается радикальный поведенческий прием, обозначаемыи как "погружение", когда детей помещают в окружение, вызывающее беспокойство, и где они находятся достаточно продолжительное время, чтобы справиться с ним (Lamontague V., 1975).
Другая модификация поведенческой терапии ставит своей целью прямое усиление желаемого поведения посредством использования дозированных процедур поощрения, реже - наказания. Принцип подобного оперантного обусловливания предвосхищен М. Jones (1924), которая показала, что реакции страха могут быть угашены в результате предъявления объектов, вызывающих страх, одновременно с другим, приятным раздражителем, например конфетой. Методы поощрения широко используются в детской практике, в том числе в лечении элективного мутизма и в обучении матерей приемам постепенного устранения страхов у детей (Hagman R., 1932). Иной метод применяется при лечении энуреза, когда в ответ на мочеиспускание происходят замыкание электрической цепи и пробуждение от звука будильника или слабого удара тока (Eysenck H., 1959).
Следующая модификация поведенческой терапии связана с использованием моделей, особенно у детей дошкольного возраста. По этому методу лечение, например, фобий собак состоит из 8 кратковременных периодов, в которых боящиеся дети наблюдают с помощью кино, как другие дети без страха подходят к собакам и гладят их (Bandura A., 1969).
К настоящему времени поведенческая терапия претерпела ряд изменений. В ней меньше максимализма, больше внимания уделяется межличностной диагностике, психологической тренировке уверенности в себе, а также групповым и семейным формам терапии. Многие из приемов поведенческой терапии прочно вошли в арсенал современной психотерапии, и умение врача "справляться" с фиксированными симптомами не менее важно, чем их патогенетический анализ.
Развитие социальной психологии и социальной психиатрии в 50- 60-е годы оказало влияние и на развитие семейной психотерапии, в которой эмоциональные проблемы у детей изучаются с точки зрения функционирования семьи в целом. Основы целостного подхода к семье как единице изучения и объекту лечения сформулированы N. Ackerman (1958) и I. Howells (1968), которые показали, что психиатрические проблемы семьи не являются исключительно областью психоанализа, и если даже каждому ее члену будет оказана индивидуальная помощь, то это еще не создаст психотерапию семьи. Последняя понимается как метод внедрения психотерапевта в семейную систему, с тем чтобы способствовать созреванию семейного процесса. Для успешности семейной психотерапии важен правильный выбор первичного пациента, т. е. лица, оказывающего наибольшее патогенное влияние в семье. Посредством совместных и раздельных интервью устанавливается характер семейных нарушений, что находит свое отражение в динамическом "семейном диагнозе". Точка зрения N. Ackerman и I. Howells об одновременном лечении одним врачом родителей и детей поддерживается многими современными исследователями (Bell J., 1957; Carroll E., 1960; Buckle D., Lebovici S., 1966; Graham Ph., 1976; Minuchin S., 1974).
Имеются разнообразные подходы к семейной психотерапии, в том числе психоанализ (Grotjahn M., 1960: Ville-Bourgoin E., 1962; Berge А., 1965), поведенческая терапия (Liberman R., 1970), сочетание психоанализа и поведенческой терапии (Skynner А., 1976), групповая психотерапия различных направлений (Bell J., 1957; Skynner A., 1976), совместная психотерапия ребенка и матери (Male P. et al., 1969), психотерапия, направленная на взаимодействие "родитель-ребенок" (Bromwich R., 1976). Семейная психотерапия может осуществляться как одним, так и двумя врачами, работающими с супругами (Martin P., Bird H., 1953), и даже тремя специалистами, если один из них занимается психотерапией детей (Sandler I., 1966). Широко используются методы непрямого наблюдения за взаимодействием членов семьи, магнитофонная и телевизионная запись интервью. Применяются различные рисуночные пробы с целью психологической диагностики семейных отношений (Van Krevelen D. A., 1975). Получили распространение центры психического здоровья для оказания превентивной психологической и психиатрической помощи семьям, находящимся в кризисном периоде своего развития (Caplan G., 1964).
Для современной зарубежной психотерапии характерны взаимное проникновение и дополнение различных психотерапевтических подходов, что находит свое отражение в трудностях дифференцированной оценки их эффективности. Это дает основания такому известному психотерапевту, как J. Frank (1977), заявить, что выбор метода психотерапии должен быть подчинен личному стилю психотерапевта. Было бы идеальным, если бы последний, владея всеми методами психотерапии, мог выбирать наиболее подходящий из них для того или иного пациента. Другая особенность развития зарубежной психотерапии состоит в более широком, чем раньше, использовании методов воспитания и изменения отношений. В этой связи W. Spiel (1976) разграничивает понятия "психотерапия" и "воспитание". Если психотерапия в узком смысле слова заключается в возвращении больному "внутреннего равновесия психического аппарата", то процесс воспитания направлен на "облагораживание" и создание предпосылок для целенаправленного развития личности.
Сравнивая достижения зарубежной и отечественной психотерапии неврозов у детей, следует отметить приоритет отечественных исследований в ряде областей психотерапии, прежде всего в гипнотерапии и групповой (коллективной) психотерапии. Раньше сформулированы и принципы медико-педагогической работы с семьей. В целом в отечественных исследованиях преобладает медико-педагогический аспект, в то время как в зарубежных исследованиях большее внимание уделяется собственно психотерапевтическим методам. Многое из достигнутого в отечественной психотерапии было утеряно в середине 30-х годов, когда односторонне понимаемый физиологический подход к проблеме неврозов и их лечения задержал развитие психологического аспекта проблемы. Положение начинает исправляться в 70-х годах. Введение номенклатурной должности детского психотерапевта и обучения по этой специальности ускорит развитие детской психотерапии и осуществление эффективных мер по психопрофилактике неврозов у детей и взрослых.
Наш опыт психотерапии формировался с начала 60-х годов. Некоторые из самостоятельно разработанных нами методик психотерапии имеют аналоги в зарубежном опыте. Это относится к семейной психотерапии, использованию игры и группы в качестве терапевтического инструмента, приемам поведенческой терапии. Сущность нашего подхода не в применении тех или иных отдельных методик, а в использовании их как единого психотерапевтического комплекса, основанного на принципах отечественной патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева и его школы. Вместе с тем психотерапия у детей - не копия психотерапии взрослых, а самостоятельный, клинически очерченный метод лечения неврозов.
Психотерапию в качестве основного метода лечения неврозов можно определить как процесс направленного психологического (психического) воздействия врача на больного с целью восстановления нарушенных психических функций, их укрепления и развития. В этом смысле она последовательно выступает как единый процесс лечебных и педагогических мероприятий, не допускающий замены лечебного аспекта педагогическим, что чревато опасностью применения воспитательных мер там, где требуется устранение болезненных проявлений.
Психотерапия - это не только процесс воздействия врача на больного, но и процесс взаимодействия между ними, динамический, двусторонний характер которого очевиден в личностно ориентированной психотерапии. Этот процесс включает социально-психологические механизмы общения, и в первую очередь механизмы межличностного контакта.
Если объединить отмеченные стороны психотерапии, то она будет выглядеть как личностно ориентированный процесс взаимодействия врача и больного, направленный на восстановление и укрепление психического единства личности больного и достижение у него приемлемого уровня социально-психологической адаптации. Здесь важно соблюдение баланса между индивидуально-личностными и социальными требованиями, т. е. между требованиями больного и требованиями реальности. В начале психотерапии врач большей частью исходит из требований и надежд больного как человека, помогая ему найти себя, исследовать свои возможности и утвердиться в них. При продолжении психотерапии врач в большей степени ориентируется на социально значимые требования, корригируя отношения, перестраивая жизненную позицию и черты характера, воспитывая положительные, социально приемлемые личностные качества.
Психотерапия условно подразделяется на семейную, индивидуальную и групповую, что составляет единый патогенетический комплекс, последовательность в котором определяется клиническими и личностными особенностями больных. При невротических реакциях может быть вполне достаточным короткий курс лечения, состоящий из элементов суггестивной, разъясняющей и игровой психотерапии, а также некоторых рекомендаций родителям. Психотерапия больных с хроническим течением невроза и неблагоприятными личностными изменениями, как правило, требует продолжительного, многомесячного лечения и использования всего комплекса психотерапевтического воздействия, начиная с семейной психотерапии. Коррекция неблагоприятно сложившихся семейных отношений представляет необходимое условие патогенетически обоснованной психотерапии. Особое значение это имеет в дошкольном возрасте, когда семья оказывает наибольшее влияние на формирование личности детей. Осознание родителями причин болезненного состояния ребенка, улучшение их психического состояния и перестройка внутрисемейных отношений ведут к устранению наиболее частого источника психической травматизации у детей, связанной с конфликтами в семье и неправильным воспитанием
Снятие болезненных проявлений, укрепление психики и нервной системы в целом, перестройка отношений больного к себе и другим и изменение его неблагоприятно сформировавшихся черт характера происходят в процессе индивидуальной и групповой психотерапии.
В результате перестройки отношений родителей и детей наблюдаются нормализация их межличностных отношений и прекращение конфликта. Оздоровление семейной среды создает предпосылки для восстановления нарушенных отношений больного в социально-психологических сферах общения.
В целом эффект психотерапии, в том числе ее отдельных методик, является производным как от личности психотерапевта, его человеческих качеств, жизненного и профессионального опыта, так и от личности больного, прежде всего его желания излечения, веры во врача и метод лечения, клинической тяжести состояния, характерологических изменений и личностных возможностей.
Личностно ориентированный психотерапевтический подход можно представить как взаимодействие на уровне "личность (врача)-личность (больного)", а не "врач-больной" или личность (врача)-больной". Наиболее существенным фактором в такой системе будет установка врача на личность больного, обратившегося за помощью, и выделение прежде всего его человеческих качеств, а затем уже тех сторон личности, которые поряжены болезненным процессом. От того, какова эта личность в своей нравственно-этической основе, насколько она изменена или аномальна с общепринятой, человеческой точкой зрения, во многом зависят эффективность психотерапии и ее прогноз.
Личностно ориентированный психотерапевтический подход - это также ситуативно-динамический подход, варьирующийся в зависимости от конкретной психотерапевтической ситуации. Чувствовать эту ситуацию и руководить ею в интересах выздоровления больного - неотъемлемая принадлежность профессионального психотерапевтического опыта.
Личность психотерапевта, его знания и опыт - один из самых существенных факторов успешности психотерапии Каждый психотерапевт имеет свой диапазон лечебных возможностей, в немалой степени зависящий от его личностно-типологических особенностей. Психотерапевты с интровертированной структурой личности нередко предпочитают аналитические, разъясняющие методы психотерапии и с предубеждением могут относиться к ее игровым, групповым и поведенческим модификациям, в то время как другие психотерапевты уделяют им большее внимание.
Существенным параметром является и возраст психотерапевта. Начинающие врачи стремятся овладеть прежде всего гипносуггестией, скорее утверждающей их в профессиональном умении лечить. С возрастом многие творчески настроенные психотерапевты расширяют свой лечебный диапазон, используя разнообразные методики психотерапии, отражающие их возросший жизненный и профессиональный опыт. У каждого ищущего психотерапевта есть свой критический этап профессионального развития, когда он задумывается над своим терапевтическим потенциалом и находит новые подходы в психотерапевтической коммуникации с больным. При этом в лучшей ситуации оказывается тот психотерапевт, возраст которого равен возрасту родителей ребенка или превышает его. В заметной мере это проявилось в нашей практике семейной психотерапии, когда не только возросший опыт, но и суггестивный эффект возраста позволил нам достичь более высоких результатов в коррекции семейных отношений.
Исключительное значение в психотерапии имеют искусство убеждать, говорить ясным и понятным больному языком, уверенность в своих силах при критическом осмысливании опыта, как и гибкая тактика психотерапевтического взаимодействия, сочетающаяся со способностью психотерапевта разряжать и стабилизировать эмоциональные реакции пациента. Тонус врача, его жизнерадостный, оптимистический настрой, противостоящий пессимизму и скептицизму больного, искренность и непосредственность в обращении, поощрение активности пациента в лечении также существенны в психотерапии.