ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Содержание файла: 1* материалы к лекции.
=========================================
МАТЕРИАЛЫ К ЛЕКЦИИ ПО ОГНЕСТРЕЛЬНЫМ РАНЕНИЯМ ЧЕРЕПА
И ГОЛОВНОГО МОЗГА
Ранения мягких тканей головы в 40-45% протекают без клинических признаков поражения головного мозга.Имеется рана с или без повреждения апоневроза,иногда с развитием подапоневротических и поднадкостничных гематом.Нередки обильные кровотечения из кожной раны.Останавливается давящей повязкой.проводится первичная хирургическая обработка этих ран:сбреваются волосы,иссекаются края нежизнеспособные,удаляются инородние тела,промывается антисептическими растворами6наклабываются первичные швы которые снимаются на 9-10 день.
Возможен вариант сочетания ранения мягких тканей с клинической картиной сотрясения головного мозга(можно описать клинику сотрясения).
Лечение:обработка раны+антибиотики,аналгетики,седативные срва,ноотропы витамины.Срок лечения-2-3 недели
Ранение мягких тканей в сочетании с клиникой ушиба головного мозга,как правило в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянмем (описание клиники) Лечение:обработка раны,повторные люмбальные пункции,(обсуждение вопроса о субарахноидальном введении кислорода или закиси азота при сильной головной боли);дегидратационная терапия по показаниям (лазекс,гипертонические растворы);рассасывающая терапия(через неделю после травмы) с последующими повторными курсами;ноотропиловые препараты,седативные,антигистаминные,кровоостанавливающие(по показаниям при крайне тяжелой травме возможно развитик ДВС синдрома).
Повреждение мягких тканей с клиникой сдавления головного мозга (единичные случаи) Клиника в зависимости от источника кровотечения в подоболочечные пространства.Гематомы могут локализоваться в зоне повреждения мягких тканей и вне ее.Если вне,то лечение обработка раны +трепанация черепа и удаление гематомы.любом варианте глухой шов с внешовным дренажом раны(?) Сроки госпитализации в зависимости от остаточных клинических симптомов
Осложнения при ранении мягких тканей:нагноение раны(нарастающий отек,появление гнойного отделяемого из раны.Сирус тромбоз,остеомиэлит костей свода черепа,подапоневротич.флегмона
Лечение:распустить швы,дренировать рану,местно антибиотики, в\м антибиотки.Во всех случаях вводится противостолбнячная сыворотка.При флегмоне контрапертуры с дренажом.Ежедневные перевязки сначала с гипертоническим раствором хлор.натрия6затем с мазевыми повязками,кварцевание в домазевом периоде.Пластинчатый остеомиэлит развивается через 4-6 недель после травмы и наблюдается приблизительно в 0,6%всех ранений мягких тканей покровов черепа.Остемиэлит иногда вокруг неудаленного инороднего тела,иногда в зоне кровоизлияния в диплоэ.Здесь нет повреждения костей черепа.Как правило поражается наружняя пластинка кости и диплоэ7Характеризуется появлением гнойных свищей,течет вяло с нормальной,или субфибрильной температурой. Рентгеновские симптомы - локальное разряжение кости.Обязательно исследование сахара крови,исключение в\в вливаний глюкозы,резекция пораженных участков кости ложечкой наружную пластинку и диплоэ.Глубокий остеомиэлит(поражение всех пластинок кости) сопровождается развитием пахименингита-наружного утолщения твердой мозговой оболочки,гнойно фибринозными наложениями на ней.Реко гнойный процесс распространяется в полость черепа с менингитами6энцефалита,абсцесса мозга.
Лечение:удаление секвестров,освежение краев кости,пораженная внутренняя пластинка резецируется.Наводящие швы на кожу обработка раны антибиотикам.
Противопоказания к наложению первичного глухого шва: нагноение раны с явно выраженными признаками воспаления 2.сильное загрязнение,где не удается превратитть рану в чистую В этих случаях накладывается первично остроченный шов или вторичный шов через 10-12 дней,когда появдяются грануляции.
Огнестрельные непроникающие ранения черепа. Это боле тяжелые повреждения по сравнению с первыми.Чаше сочетаются с повреждениями головного мозга разной степени.Более часты случаи инфекционных осложнений,но сохрпнность тмо чаще локализует эти осложнения в пределах кости.Дно раны образовано поврежденной костью.Чаще возникает при касательных и рекошетирующих ианениях.В ране костные оскроки,волосы,снаряд. Лечение: характер обработки в зависимости от глубины и обширности раны.Удаление поврежденной кости.Если кость посинела(кровоизлияние в диплоэ) эти участки резецируются.Промывание раны6 антибиотики,первичный глухой шов.лечение повреждений мозга в звисимости от клинической формы(сотрясение6ушиб,сдавление). Вскрытие тмо при подозрении о наличии подооболочечной гематомы. Остановка кровотечения в ране.При непроникающих ранениях черепа с тяжелым ушибом мозга обрабатывается кожа вокруг раны,накладывается давящая повязка,проводятся мероприятия направленные на восстановление витальных функций,затем рентгеновское обследование,обработка костной раны.Сроки вмешательства в зависимости от состояния больного.
Ранние осложнения :эпи и субдуральные гематомы,крвотечения из синуса,отек и набухание головного мозга. Поздние осложнения:Остеомиэлиты(при отсутствии осложнений заживление костной раны-смыкаеие наружной и внутренней пластинок происходит на 15-20 день) до укаазанного срока возможно развитие остеомиэлита.Часто это результат непоно ценной первичной обработки раны.Клинически у бльного нарастают метсные и об щие головные боли,температура,СОЭ,отек,свищи,рентгеновские симптомы.Лечение см.выше.
Пахименингиты - клинич.головные боли,тошнота,слабость, оболочечные симптомы изменения в крови.часто сочетается с остеомиэлитом.Необходима его обработка
Эпидуральные абсцессы при хронической инфекции,остемиэлите, неудаленных инородних телах.Обычно спустя 6-7 недель после ранения.Клинически нарастает заторможенность,появляются начальные застойные соски зрительных нервов,появление очаговых симптомов поражения цнс,воспалительные изменения в крови,рвота,брадикардия,эпилептические припадки.Часто эти симптомы вознивозникают вскоре после закрытия длительно существовавшего свища.смещение М-ЭХО.
Субдуральные абсцессы с той же клиникой фомируются у внутреннего листка тмо в месте гной ного поражения,иногда в результате нагноегия субдуральной ральной гематомы.Субдуральные абсцессы протекают иногда бессимптомно с последующим быстрым нарастанием симптомов.Лечение:удаление абсццесса.
КЛИНИКА проникающих ранений черепа и головного мозга.
Зависит от:
1 Глубины и обширности повреждения мозга ранящим снарядом
2 Локализации раневого канала
3 Повреждения крупных артериальных и венозеых сосудов
4 Сосудистых реа ций в ответ на чмт
5 Расстройств ликвороциркуляции
6 Наличия в мозгу инородных тел
7 Вирулентности микробной флоры
8 Сроков и качества хирургической обработки и п\о ведения
9 Общего состояния организма,реакции на травму и инфекцию
Периоды травматической болезни по Смирнову 1 Период - острый(начальный) продолжается в течении 3 суток
Изменения в мозговой ране непосредственно связаны с изменениями в мозговой ране5размозжением,некрозами6кровоизлияниями нарушением ликворообращения гемодинамики,отеком6дислокацией.В первом периоде преобладают общемозговые симптомы.У 96%больных отмечается утрата сознания6рвота,нарушенеи дыхания и сердечной деятельности.Очаговые стмптомы более отчетливо проявляются при регрессе общемозговых.Имеет место пестрота очаговых симптомов связанная с множествен ным поражением долей,неустойчивость симптомов..Морфологически выявляется зона разрушения мозгового вещества,зона некроза,зона молекулярного сотрясения,зона реактивного отека.Могут наступать ишемические инфаркты на заначительном отдалении от раневог канала.пролапс мозга - выпадение нежизнеспособного мозга в трепанационный дефект.протрузия выбухание жизнеспособного мозга в дефект.
Острое выбухание наз.доброкачественным в отличие от позднего в результате воспаления - ления -злокачественным.Оно может сопровождатся дислокацией и ущемлением мозга в физиологических отверстиях.В раневом канале могут быть разлтчные инородние тела их характеристика.
2Период ранних реакций и осложнений начинаетс с 3 суток и до 1 месяца Уменьшается отек,регрессируют общемозговые симптомы отторгаются некротические ткани.Возникает разрастание глиальной ткани.Это период возникновения инфекционных осложнений формируется истиннапя клиническая картина очаговых неврологических симпто мов к концу первого месяца инфекционные осложнения постепенно убывают
3 Период ликвидации ранних осложнений с тенденцией к ограничению инфекционного очага продолжается до 3-6 месяца.Формирование рубцов,капсулы абсцесса,эпилепэпилептического очага
4 Период поздних осложнений от 4-6 месяцев до 2-3 лет Поздние абсцессы,энцефалиты эпендимиты,
5 Период отдаленных последствий в течение многих лет после травмы:эпилепсия,арахноидит,кисты6водянки,неврозы6фокальный неврологич.дефецит.
Открытые повреждения могут быть слепыми,сквозными и касательными.Верный коинический признак открытого проникающего ранения - ликворея.Она может быть из субарахноидальных пространств, цистерн и желудочков.Ликворея из субарахноидальных ликворных пространств наблюдается в течение первых нескольких часов и останавливается при отеке мозга. Цистернальная и желудочковая ликворея стойкая(описать клиническую картину и инструментальные методы диагностики ликвореи и ее лечения).
Больные с проникающими ранениями подлежат обязательному рентгеновскому обследованию.При парабазальных ранениях необходимо участие ЛОР,ЧЛХ и окулистов.
Лечение комплексное,индивидуальный объем оперативной помощи в зависимости от повреждения.
Лекарственная терапия:противовоспалительная,противоотечная,кровоостанавливающая,антигистаминная.
Мероприятия по восстановлению дыхания и сердечно-сосудистой деятельностью,борьба с гипертермией.
Основные противопоказания к проведению первичной обработки раны:
1.Обширные ранения несовместимые с жизнью(ранения крупных сосудов мозга,свола и т.д.);
2.Наличие нагноительного процесса в ране при позднем поступлении больного,гнойный менингит;
3.Наличие тяжелого состояния больных,связанных с шоком.
Срочные хирургические вмешаиельства при :
1.При нарастающем сдавлении мозга гематомой;
2.При эпилептическом статусе и отсутствии эфекта от