Неотложная помощь. При острых простатитах и везикулитах назначают антибактериальную терапию - внутримышечное введение пенициллина по 300000 ЕД 4 раза в сутки, стрептомицина по 250000 ЕД 2 раза в сутки. Вводят обезболивающие средства: свечи с белладонной, 1 мл 2% раствора промедола подкожно, назначают тепловые процедуры - сидячие ванны, микроклизмы с ромашкой или шалфеем. Острую задержку мочи ликвидируют катетеризацией мочевого пузыря. При неудаче с катетеризацией производится надлобковая пункционная эпицистостомия в условиях стационара.
Госпитализация при острых воспалительных заболеваниях в урологический стационар.
ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМИТ И ОРХИТ. Характерна острая боль в пораженной половине мошонки, распространяющаяся вверх - в паховые сгибы, поясницу. Боль усиливается при движении, при пальпации яичка и уменьшается в состоянии покоя, под влиянием тепла. Обычно температура тела повышена. Пораженная половина мошонки заметно увеличена. Подобная картина характерна для любой стадии острых неспецифических воспалений яичка, придатка или их обоих. В ряде случаев туберкулезные эпидидимиты также начинаются остро (обычно туберкулезные поражения придатков яичка проявляются незначительной ноющей болью). Несмотря на типичную клиническую картину, в некоторых случаях при остром эпидидимите ставят ошибочный диагноз ущемления паховомошоночной грыжи.
ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА чаще бывает у детей и подростков и сопровождается острой болью. Яичко в таких случаях напряженное, резко болезненное. Боль распространяется по ходу семенного канатика, определяется напряжение передней брюшной стенки. Диагностические затруднения могут возникнуть при перекруте яичка, расположенного внутрибрюшинно. В этом случае заболевание напоминает картину острого живота. Предположение о возможности перекрута внутрибрюшинно расположенного яичка возникает при отсутствии яичка в мошонке. Перекрут яичка может оказаться причиной его некроза или инфаркта.
ИНФАРКТ ЯИЧКА может развиться в результате простого сдавления семенного канатика, перекрута яичка, а также травмы мошонки или в результате подняитя тяжести. У новорожденных инфаркт яичка может возникнуть при асфиксии. Кроме интенсивной боли, инфаркт яичка проявляется его увеличением, повышением местной температуры.
У некоторых больных возникает острая боль по ходу семенного канатика и паховых сгибов без каких-либо изменений половых желез. В подобных случаях следует исключить возможность отраженной боли. Лишь при отсутствии признаков поражения почек, мочевого пузыря, предстательной железы можно поставить диагноз невралгии семенного канатика.
ПАРАФИМОЗ - ущемление головки полового члена кольцом крайней плоти, сместившеся за головку - является осложнением врожденного или приобретенного фимоза, бывает как у взрослых, так и у детей. Возникновению парафимоза может способствовать половое сношение или онанизм. В ущемленной головке полового члена разиваются застойные явления, она распухает, а ущемившийся внутренний листок крайней плоти отекает, приобретая вид валика. В половом члене появляется сильная боль; он булавовидно утолщен, головка его синюшна, ущемляющего кольца не видно, оно прикрыто валиком отечного внутреннего листка крайней плоти.
ПРИАПИЗМ - длительная патологическая эрекция при отсутствии полового влечения и не прекращающаяся после полового акта. Этиологическими моментами могут оыть различные половые эксцессы, воспалительные процессы или опухоли в половых железах и половом члене, заболевания центральной нервной системы и спинного мозга, алкоголизм. При приапизме половой акт не сопровождается оргазмом и эякуляцией. Пещеристое тело уретры и головка полового члена не эрегированы. Острый приапизм начинается внезапно, чаще во сне, длится от нескольких часов до 3-4 нед. и сопровождается сильной болью. Приапизм следует отличать от сатириазиса, при котором сохранено и резко повышено половое влечение, половой акт сопровождается оргазмом и эякуляцией.
Неотложная помощь и госпитализация. При острых заболеваниях мужских половых желез назначают антибактериальную терапию (внутри мышечно пенициллин по 300000 ЕД 6 раз в день, стрептомицин по 250000 ЕД 2 раза в день) и ношение суспензория при начальных стадиях воспалительного процесса в придатке и яичке. В первые часы заболевания целесообразен холод на мошонку по 15 мин каждый час. Для снятия болей подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола или 0,5-1 г анальгина внутрь. В условиях стационара терапия та же, но с 3-4-х суток с норма - изацией температуры тела местно назначают тепло - грелки, ванны, физиопроцедуры. При признаках абсцедирования - дренирование.
Неотложная помощь при парафимозе состоит в попытке ручного вправления головки полового члена в препуциальный мешок. Ручное вправление полового члена производят следующим образом. Головку полевого члена смазывают вазелином. Половой член зажимают между указательными и средними пальцами обеих рук, а большими пальцами осторожно, надавливая на головку и слегка разминая ее, оттесняют тем самым отеч ную жидкость за кольцо, одновременно на головку натягивают препуциальный мешок, погружая в него головку. Вправление головки полового члена очень болезненно, поэтому за 10-15 мин до него больному необходимо сделать инъекцию 1 мл 1% раствора морфина. С целью местного обезболивания вводят 0,25-0,5%, раствор новокаина у корня полового члена. Вводить новокаин в область ущемления не следует, так как это увеличивает отек тканей. Если вправление головки полового члена не удалось, то не следует предпринимать повторной попытки. В этом случае больного срочно госпи тализируют в урологическое отделение для рассечения ущемляющего кольца или его удаления - обрезания. Вправление парафимоза противопоказано, если в области ущемляющего кольца наступил некроз.
При приапизме доврачебная помощь заключается в назначении прохладных сидячих ванн и введении спазмолитиков (папаверин по 0,04 г) и обезболивающих средств (анальгин по 0,5 г). Медицинская помощь заключается в снятии боли путем введения 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора промедола подкожно. Консервативное лечение обычно неэффективно, в связи с чем больных приапизмом необходимо срочно госпитализировать для оперативного лечения - пункции через головку полового члена толстыми иглами обоих кавернозных тел в надежде на шунтирование или билатеральный сафенокавернозный анастомоз.
Перекрут яичка треоует срочной госпитализации в хирургический или урологический стационар, где производят оперативное восстановление положения яичка.
Заболевания уретры
Боль в уретре часто носит отраженный характер и зависит от заболеваний почек, мочевого пузыря, а у мужчин - также от заболеваний предстательной железы. Боль может быть обусловлена острым и хроническим воспалением слизистой оболочки уретры (уретритом), камнями уретры и ее опухолями, проходящими при мочеиспускании, солями.
Симптомы. Больные с воспалительными процессами уретры ощущают боль в основном при мочеиспускании и во время полового возбуждения. В большинстве случаев имеются выделения гнойного характера из уретры. В случае, когда камень спустился из верхних мочевых путей и застрял в отверстии уретры, больной ощущает внезапную боль. Она проявляется во время мочеиспускания, когда камень проходит вместе со струей мочи в уретру. Одновременно с возникновением боли прерывается струя мочи. Пальпация уретры обычно дает возможность определить локализацию и размеры камня. У мужчин чаше всего он останавливается в ладьевидной ямке. Боль при периурстральных и парауретральных абсцессах локализуется соответственно их местоположению.
Неотложная помощь. При острых заболеваниях уретры назначают антибактериальную терапию - антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидными препаратами: эритромицин по 200000 ЕД 5-6 раз в день, бисептолом - по 1 таблетке 6 раз в день. Следует увеличить объем потребляемой жидкости. При затяжном течении сочетание антибиотика и сульфаниламида надо заменять каждые 5-7 дней. При возможности перед началом лечения следует взять отделяемое из мочеиспускательного канала для идентификации флоры и определения ее чувствительности к антибиотикам. При окклюзии уретры камнем возможна осторожная попытка низвести его. У мужчин низведение удается только из висячей части уретры.
Госпитализация. Больных с окклюзирующими камнями уретры госпитализируют в урологическое отделение, где производят инструментальное или оперативное удаление камня.
Заболевания женских наружных половых органов
БАРТОЛИНИТ. Воспалительное заболевание большой железы преддверия влагалища, вызывается стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, гонококком и некоторыми другими микробами, которые попадают в железу через ее выводной проток. Воспалительный процесс может быть одно - или двусторонним (при гонорее).
Симптомы. Боль в области наружных половых органов (большой и малой половой губ), усиливающаяся при движении, в положении сидя и при половых сношениях. Боль нередко иррадиирует по внутренней поверхности бедра. Острый бартолинит почти всегда сопровождается недомоганием и повышением температуры тела до 37,5-38% С, может быть озноб. При наличии комбинированной инфекции (гонококк и стафилококк или стрептококк) образуется гнойный экссудат, заполняющий дольки железы. Это приводит к образованию так называемого псевдоабсцесса железы (истинный абсцесс железы с вовлечением окружающей жировой клетчатки при бартолините наблюдается редко).
При осмотре обнаруживаются припухлость и болезненность в области половых губ, кожа больших и малых половых губ гиперемирована и отечна. При нагноении отмечается симптом флюктуации. Псевдоабсцесс может самостоятельно вскрыться на внутренней поверхности половых губ, при этом одномоментно выделяется значительное количество гноя, нередкое запахом (при колибациллярной инфекции). Самочувствие больной после этого заметно улучшается, менее выраженными становятся боль и болезненность в области пораженной железы, снижается и нормализуется температура тела. Однако вскоре в проорете железы вновь скапливается гной и заоолевание рецидивирует.
Неотложная помощь и госпитализация. Покой; к пораженой железе - пузырь со льдом. В остром периоде заболедания, осооенно при образовании нагноения, показана госпитализация в гинекологический или хирургический стационар. Вскрытие псевдоабсцесса бартолиновой железы производят только в стационаре. При рецидивах заболевания показано удаление железы. Консервативная терапия заключется в назначении антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, обезболивающих средств.
БОЛЬ В ЗАДНЕМ ПРОХОДЕ
ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ. Чаще всего острая боль в заднем проходе бывает обусловлена острым тромбозом и воспалением геморроидальных узлов. Обострение геморроя может быть спровоцировано приемом алкоголя, острых блюд с пряностями, тяжелой физической нагрузкой, запором, беременностью.
Симптомы. Заболевание обычно развивается остро. Боль при этом может быть почти нестерпимой, особенно усиливается при дефекации, ходьбе и в сидячем положении. Больные жалуются на плохое самочувствие, озноб. Температура повышается до 38% С и выше. Наблюдаются дизурические расстройства. Выпавшие наружу и ущемленные в анальном канале геморроидальные узлы резко увеличены, напряжены, сине-багрового цвета. На поверхности некоторых из них могут быть видны участки некроза и налеты фибрина на слизистой оболочке. Ткани, окружающие задний проход, отечны, напряжены и резко гиперемированы. Пальпация воспаленных геморроидальных узлов крайне болезненна.
Неотложная помощь и госпитализация. При остром тромбозе геморроидальных узлов показана экстренная госпитализация в специализированное отделение. Недопустимо вне больничных условий вправление выпавших тромбированных геморроидальных узлов, так как подобные манипуляциии могут вызвать значительные повреждения слизистой оболочки, кровотечение и более серьезные, опасные для жизни больного осложнения. При остром тромбофлебите геморроидальных узлов рекомендуется постельный режим, сидячие ванны с раствором перманганата калия, холодные примочки с применением свинца ацетата или 2% раствора гидрокарбоната натрия, сменяемые каждые полчаса. Через 1 - 2 дня целесообразно применить теплые сидячие ванны. Внутрь дают антикоагулянты (под контролем протромбинового индекса). Назначают молочнорастительную диету, вазелиновое масло внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день. Могут назначаться и физиотерапевтические процедуры. Возможно оперативное лечение острых флеботромбозов аноректальной области и в остром периоде заболевания.
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ. Гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки обусловлено ее инфицированием из просвета прямой кишки, происходящим вследствие травмы слизистой оболочки при запоре, анальной трещине, геморрое, проктите и других заболеваниях заднего прохода и прямой кишки.
Острый парапроктит у мужчин наблюдается чаще, чем у женщин. У детей это заболевание развивается крайне редко, чаще - в результате мелких травм слизистой оболочки и несоблюдения гигиены заднего прохода. Проникновение инфекции у них происходит премущественно не через задние, а через боковые анальные крипты и железы и из поверхностных гнойников вследствие опрелости кожи при плохом уходе. В зависимости от локализации нагноительного процесса различают следующие формы острого парапроктита: 1) подслизистый абсцесс прямой кишки; 2) подкожный (перианальный), 3) ишиоректальный; 4) пельвиоректальный; 5) ретроректальный.
Симптомы. Клинические проявления острого парапроктита зависят от формы и стадии течения. Общие признаки: заболевание начинается обычно с резкой боли в области заднего прохода или прямой кишки, высокой температуры, плохого общего состояния, задержки стула при отсутствии задержки газов.
Подслизистый абсцесс прямой кишки локализуется в подслизистом слое прямой кишки, чаще всего на задней стенки. Больные жалуются на тупую, иногда пульсирующую боль в нижнем отделе прямой кишки, чувство тяжести в промежности. Боль усиливается при дефекации. Повышение температуры незначительное. При пальцевом исследовании определяются отечность и болезненность в области заднепроходного отверстия, а на одной из стенок - округлый, резко болезненный инфильтрат (первоначально плотный, в последующем - с размягчением).
Подкожный гшрапроктит встречается чаще, чем другие формы острого парапроктита. Гнойник располагается в подкожной клетчатке с той или иной стороны заднего прохода. Начинается заболевание остро. Появляются боль в области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации, гипертермия, озноб. Болезнь быстро прогрессирует - боль принимает пульсирующий характер, усиливается при малейшем движении. Местно на расстоянии 2-4 см от заднего прохода определяются припухлость и гиперемия кожных покровов. Зона поражения резко болезненна при пальпации, в центре ее нередко определяется участок флюктуации. Введение пальца в прямую кишку резко болезненно (необходимо вводить палец медленно и осторожно). При подкожном парапроктите в отличие от ишиоректального верхняя граница инфильтрата (определяемая при пальцевом исследовании прямой кишки) располагается относительно близко, не выше 2 см от наружного сфинктера.
Парапроктит (седалищно-прямокишечный) начинается остро. Процесс, захватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных впадин, быстро распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. С самого начала заболевание протекает с выраженной интоксикацией, высокой температурой, нередко с ознобом, нарастающим ухудшением общего состояния. Появляются общая слабость, нарушается сон. Отмечаются тяжесть и пульсирующая боль в глубине тазовой области. При дефекации боль резко усиливается. Местно обнаруживается легкая отечность соответствующей ягодицы, постепенно нарастающая в последующие дни; появляется гиперемия кожных покровов, кожа становится напряженной, определяется флюктуация. При пальцевом исследовании прямой кишки на стороне поражения обнаруживают болезненное уплотнение стенки прямой кишки, а в более поздние сроки - выпячивание инфильтрата в просвет кишки. Болезненность первоначально отмечается лишь при глубокой пальпации.
Пельвиоректальный парапроктит (тазово-прямокишечный) - крайне редкая форма заболевания. Процесс локализуется в тазово-прямокишечном фасциальном пространстве, расположенном между мышцей, поднимающей задний проход, и брюшиной тазового дна. Эта форма является наиболее трудно распознаваемой и в то же время наиболее тяжелой. Больные жалуются на боль или чувство тяжести в тазу, постоянное давление "на низ" без каких-либо наружных признаков заболевания в области заднего прохода и без поверхностной боли. Появляются неопределенная лихорадка, дизурические расстройства, иногда резь в конце акта мочеиспускания вследствие распространения воспалительного процесса на стенку мочевого пузыря. Боль при дефекации непостоянна. Иногда при этой форме парапроктита появляются перитонеальные симптомы в нижнем отделе живота (вследствие воспалительных изменений тазовой брюшины), которые могут симулировать клиническую картину острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает болезненное уплотнение одной из стенок прямой кишки (чаще всего передней) на высоте от 5 до 10 см от анального отверстия. Верхний край инфильтрата обследовать обычно не удается. Позднее, когда инфильтрат расширяется и опускается вниз по верхней поверхности мышцы, поднимающей задний проход, клинические признаки заболевания становятся сходными с таковыми при седалищно-прямокишечном парапроктите.
Ретроректальный парапроктит (позадипрямокишечный) также встречается крайне редко. Гной скапливается в ретроректальном пространстве выше мышцы, поднимающей задний проход. В начальный период заболевание характеризуется как бы бессимптомным течением. В дальнейшем появляется ощущение тяжести в прямой кишке и ноющая боль в области крестца и копчика, значительно усиливающаяся при дефекации. В этот период отмечается резкая болезненность при давлении пальцем в области задней промежности. Пальцевое ректальное исследование позволяет обнаружить выбухание задней стенки прямой кишки. болезненное при давлении.
Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение. Консервативное лечение таких больных в домашних условиях недопустимо.
Лечение только оперативное, сразу же после установления диагноза. Основные моменты операции при остром парапроктите: 1) вскрытие и дренирование гнойника, 2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой. При глуооких гнойни ках быструю ликвидацию воспалительных явлений и закрытие полости удается получить при применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.
БОЛЬ В НОГАХ
ЭМБОЛИЯ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ. Эта локализация эмболия наблюдается относительно редко. Причина этой эмболии - внутрисердечное образование крупного тромба при митральном пороке сердца (особенно при наличии мерцательной аритмии). Реже причиной эмболии оказываются инфаркт миокарда и изъязвленный атероматоз или аневризма аорты.
В клиническом течении эмболий бифуркации аорты и магистральных артерий выделяют три периода. В первый период, соответствующий первым часам (6-8 ч) заболевания, расстройства кровообращения носят функциональный характер. Срочная операция в это время приводит к восстановлению всех функций конечности. Во втором периоде (12-24 ч после эмболии) развиваются функционально-органические изменения, сопровождающиеся отеком и контрактурой мышц. После операции, произведенной в этот период, могут наблюдаться ограниченные участки некроза. Третий период некробиотических и некротических изменений наступает через 24-48 и после эмболии. Он характеризуется тотальным некрозом тканей конечности (гангрена). Восстановление проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от гангрены, хотя нередко может снизить уровень демаркации. Позже при эмоолии бифуркации аорты из-за восходящего тромбоза аорты оказываются блокированными также почечные и брыжеечные артерии, что приводит к гибели больного.
Симптомы. Общее состояние больных обычно крайне тяжелое. Внезапно возникшая и крайне интенсивная боль, помимо конечностей, захватывает нижние отделы живота, иррадиируя в поясничную область и промежность. Изменение кожной окраски и нарушение чувствительности распространяются довольно высоко, достигая нижних отделов живота. При частично сохранившейся проходимости одной из общих подвздошных артерий боль вначале возникает в одной ноге, а затем, вследствие восходящего тромбоза или некоторого смещения седловидного бифуркационного эмсюла, присоединяется боль и во второй ноге. Возникают парестезии и гиперестезии. Активные движения в конечностях исчезают уже в первые часы заболевания. При осмотре в первый период заболевания отмечается бледность обеих ног, запустение подкожных вен, похолодание конечностей на ощупь, появляющиеся через 2-3 и после возникновения эмболии. Пульсация бедренных и периферических артерий обеих ног не определяется, часто выявляется усиленная пульсация брюшной аорты. АД у большинства больных повышенное. По мере развития заболевания общее состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться вследствие интоксикации и развития сердечно-сосудистой недостаточности. Прогностически течение болезни крайне неблагоприятное. Без своевременного лечения наступает смерть или тяжелая инвалидность.
Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с эмболией бифуркации аорты и лица, у которых подозревается это заболевание (за исключением абсолютно нетранспортабельных, погибающих от болезни, на фоне которой развилась эмболия), подлежат экстренной госпитализации в специализированное сосудистое хирургическое отделение, где производят эмболэктомию. Перед транспортировкой показано введение спазмолитических и обезболивающих препаратов (10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 2-4 мл 2% раствора папаверина внутривенно или внутримышечно; 2 мл 4 раствора промедола или 1 - 2 мл 1% раствора морфина подкожно). Если возможно, следует начать до транспортировки и продолжать во время нее введение - 6000070000 ЕД фибринолизина в 300-400 мл изотонического раствора натрия хлорида с 20000 ЕД гепарина внутривенно капельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина подкожно.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Бывает чаще всего осложнением при заболеваниях сердца и аорты, при выраженном атеросклерозе.
Симптомы. Начало заболевания острое. Внезапно появляются боль в ноге, бледность кожных покровов, исчезает пульс на пораженных артериях. В редких случаях такое бурное начало заболевания сопровождается болью. Кожные покровы приобретают мраморную окраску, которая затем сменяется цианозом, а при развитии гангрены ткани чернеют. Появляются парастезии, сменяющиеся полным исчезновением чувствительности. По мере присоединения трофических нарушений нарастает интоксикация.
Неотложная помощь и госпитализация. Показана экстренная госпитализация в хирургический стационар, имеющий специализированное сосудистое отделение. При возможности перед транспортировкой и во время нее вводят 60000-70000 ЕД фибронолизина в 300-400 мл изотонического раствора хлорида натрия с 2000 ЕД гепарина внутривенно капельно, 2-4 мл 2% раствора папаверина подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина подкожно. При боли вводят подкожно 2 мл 2% раствора промедола или 2% раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.
В стационаре при отсутствии эффекта от комплексной консервативной терапии в течение 2-3 и производят эмболэктомию. При развитии гангрены показана ампутация конечности.
ОСТРЫЙ ТРОМБОФЛЕБИТ. Заболевание характеризуется первичным поражением венозной стенки с последующим развитием тромбоза. Причиной такого поражения может быть переход воспалительного процесса на венозную стенку из окружающих тканей (при фурункулезе, флегмоне, инфицированной ране или при введении в вену концентрированных растворов солей либо иных раздражающих веществ).
ОСТРЫЙ ФЛЕБОТРОМБОЗ. Это заболевание обусловлено первичным развитием тромба в просвете той или иной не пораженной воспалительным процессом вене вследствие нарушений в свертывающей и противосвертывающей системах крови с местным замедлением венозного кровотока. В последующем к тромбозу присоединяются вторичные воспалительные изменения венозной стенки.
При флеботромбозе крупных вен (к ним относятся глубокие вены) всегда имеется опасность эмболии легочной артерии, а при тромбофлебите данное осложнение наблюдается гораздо реже из-за прочной фиксации тромба к венозной стенке.
Симптомы. Тромбофлебит в отличие от флеботромбоза с самого начала протекает с оолее выраженной клинической картиной острого воспаления. Острый тромбофлебит характеризуется сочетанием симптомов расстройств регионарного венозного кровообращения с признаками острого воспаления повышением температуры тела, резким ухудшением общего состояния больного, слабостью, адинамией, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резкой болезненностью по ходу тромбированного участка вены, регионарным лимфаденитом. Иногда по ходу пораженной вены образуются гнойники, требующие вскрытия.