Неотложная помощь. Удаление инородного тела глотки должно производиться в оториноларинголоическом кабинете (отделении). Как правило, инородные тела удаляют амбулаторно. При асфиксии нужно попытаться удалить инородное тело пальцем, в случае неудачи необходима трахеостомия (см.).
Госпитализация. Вопрос о госпитализации решается индивидуально.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ГОРТАНИ. Мясные и рыбьи кости, иголки. булавки, кнопки, яичная скорлупа, зубные протезы, монеты, мелкие части игрушек обычно попадают в гортань из полости рта, реже - из желудка при рвоте. Значительно реже встречаются такие инородные тела, как части сломанных хирургических инструментов, удаления во время операции ткань (аденоиды, небная миндалина, хоанальный полип), а также живые инородные тела (пиявки, аскариды, пчелы, осы). Механизм попадания инородного тела в гортань связан с неожиданным глубоким вдохом, во время которого предмет, находящийся в полости рта, струей воздуха увлекается в гортань. К аспирации инородных тел предрасполагают вредная привычка держать во рту мелкие предметы, разговор во время торопливой еды, неожиданный глубокий вдох при испуге, плаче, падении; опьянение, снижение рефлесов слизистой оболочки глотки и гортани при некоторых заболеваниях центральной нервной системы. В гортани задерживаются крупные инородные тела, которые не могут пройти через голосовую щель, или инородные тела небольшого размера с острыми неровными краями, вонзающимися в слизистую оболочку. Инороные тела из гортани могут спуститься в трахею. Выкашливание инородного тела наблюдается редко.
Симптомы зависят от размера инородного тела и его локализации. При аспирации небольших инородных тел возникает судорожный кашель, затруднение дыхания, цианоз. Затем появляется охриплость, боль в области гортани как самостоятельная, так и при разговоре. Периодически повторяются приступы кашля. При небольших инородных телах затруднения дыхания вначале может не быть. Оно появляется позднее, когда вследствие травмы слизистой оболочки и кровоизлияния начинается отек тканей, что и приводит к сужению просвета гортани. Инородное тело небольшой величины иногда может длительное время находиться в подскладковом пространстве, вызывая охриплость и кашель. Осложнения инородного тела гортани: абсцесс гортани, флегмонозный ларингит, перихондрит, сепсис. При аспирации крупного инородного тела, полностью обтурирующего голосовую цель, развивается асфиксия с летальным исходом.
Диагноз ставят на основании данных анамнеза, клинической картины, прямой ларингоскопии у детей и непрямой - у взрослых. Рентгенологическое исследование ценно только при рентгеноконтрастных инородных телах.
Неотложная помощь. При развитии асфиксии показана срочная трахеостомия.
Госпитализация. Больных с инородным телом гортани срочно направляют в оториноларинголоическое отделение.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
В пищеводе задерживаются инородные тела различного характера. Чаще всего происходит случайное проглатывание рыбьей или мясной кости, зубной коронки, зубного съемного протеза, иголки, булавки, монеты и т.д. Пострадавший обычно сам указывает, что случайно проглотил тот или иной предмет. Возможно умышленное проглатывание инородных тел психически больными. Инордодные тела пищевода относительно чаще наблюдается у лиц, страдающих частичным его сужением после перенесенного ожога пищевода. В желудок инородные тела проникают через пищевод и лишь изредка через гастростому или во время операции.
Симптопы. Первоначально больные отмечают ощущение задержки проглоченного предмета в пищеводе, вскоре присоединяется боль в груди, связанная с развитием эзофагоспазма. Появляется дисфагия, выраженность которой зависит от степени перекрытия просвета пищевода инородным телом. При полной обту рации пищевода возникает срыгивание. Инородные тела пищевода могут приводить к развитию тяжелых осложнений: перфорация пищевода острым инороным телом с развитием гнойного медиастимита; пролежень стенки пищевода, который может развиваться в течение нескольких дней с осложнениями в виде медиастинита, плеврита, перикардита или аррозии крупного сосуда со смертельным кровотечением; полная непроходимость пищевода вследствие его обту рации. Однако почти у 75"о больных имеется лишь субъективное ощущение задержки инородного тела в пищеводе. На самом деле инородное тело оставляет лишь ссадину на слизистой оболочке пищевода и самостоятельно опускается в желудок. Острые предметы могут изредка внедряться в слизистую оболочку желудка. При этом может возникнуть перфорация стенки желудка с развитием перитонита. Крупные инородные тела при длительном их пребывании в желудке могут вызвать пролежень его стенки, приводящий к кровотечению или прободению. Относительно мелкие инородные тела, даже имеющие острые края, как правило, свободно эвакуируются в кишечник.
Диагноз основывается на данных анамнеза и оценке клинических симптомов. Завершающим этапом диагностики является эзофагоскопия, рентгенологическое исследование.
Неотложная помощь и госпитализация. В связи с опасностью чрезвычайно грозных осложнений все больше с жалобами на задержку в пищеводе инородного тела, а также больные с инородными телами желудка должны быть в экстренном порядке доставлены в специализированное лечебное учреждение, где уточняется диагноз. Любые попытки протолкнуть инородное тело из пищевода в желудок в домашних условиях абсолютно недопустимы. Для подавления рвотного рефлекса перед транспортировкой следует ввести внутримышечно 2 мл 2,5% раствора аминазина или пропазина.
Инородное тело из пищевода должно быть экстренно удалено с помощью жесткого эзофагоскопа или фиброэзофагоскопа. При обнаружении свежего разрыва пищевода производят экстренную операцию. Удалению подлежат все крупные инородные тела желудка, которые не могут выйти самостоятельно. Боль в желудке, симптомы обтурации, кровотечения или малейшие признаки раздражения брюшины диктуют необходи - мость эстренного оперативного вмешательства. При проглатывании иглы, булавки больного необходимо госпитализировать для клинического наблюдения и рентгенологического контроля за пассажем их по пищеварительному тракту. В подавляющем большинстве случаев иглы выходят самостоятельно естественным путем. Из желудка и двенацатиперстной кишки иглу иногда удается удалить гастродуоденоскопом.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
Инородные тела попадают в прямую кишку из кишечника после проглатывания их или же вводятся через задний проход преднамеренно. При проглатывании инородных тел. (кости, зубные протезы, гвозди и т.д.) они могут остановиться в промежностном отделе прямой кишки при постановке клизмы (наконечник), при мастурбации или насильственном введении другими лицами с целью озорства.
Симптомы. Боль в заднем проходе или чувство полноты и давления в кишке, при помощи прямокишечного зеркала, ректоскопа и рентгенологического исследования.
Неотложная помощь и госпитализация. При сильных болях - 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона подкожно. Лишь относительно мелкие тупые инородные тела можно удалить не в больничных условиях (при пальцевом исследовании). Более крупные или острые инородные тела необходимо удалять в хирургическом отделении, так как для достаточного растяжения сфинктера заднего прохода требуется местная анестезия или наркоз с применением миорелаксантов.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. Различные предметы (карандаши, стеклянные трубки, металлические стержни и т.д.) попадают в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал (у женщин) во время мастурбации или по ошибке при попытке произвести аборт. Части эндоскопических инструментов, катетеров при их неисправности могут быть оставлены в мочевом пузыре при эндоскопических манипуляциях. При заболеваниях соседних органов через стенку мочевого пузыря могут проникнуть лигатуры, секвестры, пули или металлические осколки, причем иногда это происходит бессимптомно. Инородные тела мочевого пузыря способствуют развитию в нем воспалительных изменений, которые при инфицировании могут привести к возникновению пиелонефрита. Инородные тела могут стать ядром для образования конкрементов, а длинные и тонкие предметы могут привести к прободению пузыря с развитием парацистита.
Симптомы. Боль внизу живота, иррадиирующая в наружные половые органы, учащенное и болезненное мочеиспускание, терминальная гематурия и пиурия. Все эти явления усиливаются при движении; может возникать прерывание струи мочи, а иногда острая задержка ее. Анамнез облегчает диагностику, но нередко больные скрывают факт и пути попадания инородного тела в мочевой пузырь.
Диагноз подтверждается цистокопией ("всплывающие конкременты") и обзорной рентгенографией.
Неотложная помощь. При болях подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 2% раствора пантопона.
При повышенной температуре назначают антибиотики (бензилпенициллин по 300000 ЕД 4 раза в день внутрь).
Госпитализация обязательна в урологическое или хирургическое отделение, где производят эпицистомию и удаляют инородное тело.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА встречаются преимущественно у мужчин (детей и взрослых). Нередко вводятся детьми во время игры или с целью мастурбации. Иногда инородным телом уретры оказываются части эндоскопических инструментов или ватные шарики, используемые пр уретроскопии. Длительное пребывание инородного тела в уретре приводит к распросранению воспалительного процесса с уретры на окружающие ткани и возникновению парауретрального абсцесса.
Симптомы. Сразу после попадания инородного тела в мочеиспускательный канал возникает боль, которая может резко усиливаться во время мочеиспускания или эрекции; мочеиспускание затруднено, болезненно, нередко возникает острая задержка мочи.
Сопутствующий гнойный воспалительный процесс в уретре приводит к кровотечению.
Диагноз при четком анамнезе нетруден. При локализации инородного тела в передней уретре его иногда можно определить пальпаторно.
Неотложная помощь. В амбулаторных условиях нецелесообразно пытаться извлечь инородное тело из уретры, так как при этом легко повредить мочеиспускательный канал или неблагоприятно изменить локализацию инородного тела. Назначают противоинфекционное лечение (фурадонин по 0,1 г 3-4 раза в день внутрь, бензилпенициллин по 300000 ЕД 4 раза в день внутримышечно, стрептомицин по 0,25 г 2 раза в ень внутримышечно) и обезболивающие препараты (1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора пантопона подкожно).
Госпитализация в урологическое отделение для оказания срочной специализированной помощи.
КАШЕЛЬ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ
Кашель - один из наиболее частых кардиореспираторных симптомов. С помощью кашля удаляется бронхиальный секрет, что необходимо для поддержания мукоцилиарного клиренса, а также удаления инородных тел из воздухоносных путей. Кашлевой стимул приводит к тому, что происходит глубокий вдох, голосовые связки смыкаются, диафрагма расслабляется, повышается тонус длительной мускулатуры. Эти механизмы вызывают значительное повышение внутригрудного давления. С открытием голосовых связок воздушный поток с большой скоростью устремляется через суженный просвет трахеи и открытые голосовые связки. Разница между внутригрудным и атмосферным давлением приводит к возникновению кашля.
Кашель вызывается воспалительными реакциями, а также воздействием химических, механических и термических факторов. Причины приступообразного кашля: трахеит, бронхит, пневомния, плеврит и плевропневмония, сдавление трахеи и бронхитов, инородные тела в них, бронхиальная астма, рак легких. Кашель наблюдается также при медиастинальном стенозе, истерии. Приступообразный кашель может сопровождаться выделением мокроты слизистой, слизисто-гнойной, геморрагической, вязкой или жидкой (бронхорея). Причинами приступообразного кашля с выделением мокроты бывают острые бронхиты, пневмонии, бронхиальная атсма, прорыв гнойного содержимого из полости абсцесса легкого, каверны или оронхоэктаза, рак бронхов, туберкулез и инфаркт легких, начинающихся отек лекгих. Приступообразный кашель может привести к ряду осложнений - разрыву эмфизематозной буллы и др., может сопровождаться синкопальными сосотояниями, которые связывают с уменьшением притока крови к правым отделам сердца.
ОСТРЫЙ БРОНХИТ. Приступообразный кашель - один из симптомов острого бронхита. Наиболее часто острый бронхит возникает при острых вирусных заболеваниях (грипп, корь, коклюш и др.) Появляются приступы сухого кашля с чувством жжения и саднения за грудиной или в глотке. Порой приступообраный кашель бывает столь интенсивным, что сопровождается головной оолью и синкопальным состоянием. Кратковременная потеря сознания обусловлена резким повышением внутригрудного давления, уменьшающим приток крови к сердцу, что ведет к падению ударного объема. Через 2-3 дня после начала заболевания, как правило, появляется наибольшее количество вязкой мокроты. Больных беспокоят слабость, недомогание, познабливание, повышение температуры, головная боль, боль в мышцах. При аускультации легких отмечаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Если у больного в течение нескольких дней продолжается приступообразный кашель с отделением слизистогнойной мокроты и повышением температуры, учащением пульса и дыхания, следует дифференцировать острый бронхит от развивающейся бронхопневмонии, при которой отмечается притупление перкуторного звука над пораженным участком, выслушиваются субкрепитирующе и мелкопузырчатые хрипы. При остром бронхите возникает нарушение бронхиальной проходимости, основным клиническим проявлением которого служит приступообразный кашель, сухой или с трудноотделяемой мокротой, сопровождающийся нарушением легочной вентиляции. Отмечаются усиление одышки, цианоз, неэффективный упорный утомительный кашель с взякой мокротой, свистящие хрипы в легких, особенно на выдохе в горизонтальном положении.
КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Приступообразный кашель. В первые дни болезни сухой, болезненный, а со 2-3-го дня заболевания появляется мокрота ржавого цвета. Для крупрозной пневмонии характерно внезапное начало с повышением температуры, ознобом. Обращают на себя внимание гиперемия щек, цианоз губ, носа, иногда герпетические высыпания на лице, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки. Отмечаются боль в грудной клетке при дыхании, учащение дыхания и частоты сердечных сокращений. При клиническом обследовании характерны притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое или бронхиальное дыхание; в начальной стадии и стадии разрешения выслушиваются крепитирующие хрипы.
ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Приступообразный кашель вначале сухой, а затем с выделением силизсто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови, может быть одним из основных симптомов гриппозной пневмонии, осложненной фибринозно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом. Храрактерным клиническим признаком гриппозной пневмонии является выраженная интоксикация, сопровождающаяся повторным подъемом температуры и ухудшением общего состояния больных на 47-й день от начала заболевания гриппом. При этом больных беспокоит сильная боль в груди. Отмечаются адинамия, одышка, цианоз, тахикардия. При исследовании легких обнаруживается очаговое притупление перкуторного звука, выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы, локализация которых нередко меняется. Встречаются клинические варианты, протекающие с лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево и варианты с лейкопенией, протекающие крайне тяжело, с развитием коллапса, отека легких, кровохарканья, тяжелого дыхания.
ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель может быть одним из симптомов этих заболеваний. В момент вскрытия абсцесса и поступления мокроты в бронхи может появиться удушливый, приступообразного характера кашель с одномоментным отделением большого количества гнойной мокроты с неприятным запахом. При гангрене легких мокрота зловонная, выражены интоксикационные проявления, высокая температура тела, повторяющиеся ознобы, выраженная одышка, цианоз. При объективном исследовании в фазе прорыва легочного абсцесса в бронх иногда обнаруживаются признаки легочной полости (тимпанит, амфорическое дыхание).
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. При бронхоэктатической болезни кашель временами бывает приступообразным, что может быть связано либо с перифокальным воспалением легких, либо с присоединением астматического компонента к основному заболеванию. Обычно имеются сведения о наличии в течение длительного времени кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, порой "полным ртом", о периодических подъемах температуры тела, похудании, ялвениях интоксикации. При осмотре отмечаются "барабанные пальцы", ногти в виде "часовых стекол", расширение межреберных промежутков и ригидность грудной клетки. При перкуссии - участки укорочения перкуторного звука на фоне легочного с коробочным оттенком, при аускультации - дыхание жесткое, нередко ослабленное с большим количеством разнокалиберных влажных хрипов, рассеянные сухие хрипы.
БРОНХИАЛЬНАЯ АТСМА. Приступообразный кашель возникает в продромальном периоде астматического приступа после контакта с аллергеном, а такжев момент приступа удушья. Кашель купируется бронхолитическими средствами. Приступообразный кашель появляется и в конце приступа оронхиальной астмы, сопровождаясь отделением необильной стекловидной вязкой мокроты.
ПЛЕВРИТ СУХОЙ. В начале заболевания может появиться приступообразный кашель, но преобладает колющая боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле и глубоком дыхании. Больной стремится сдерживать кашель. Отмечается отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, характерен шум трения плевры.
ОТЕК ЛЕГКИХ. При развити отека легких на фоне нарастающей одышки, цианоза иногда возникает приступообразный кашель. Вначале кашель сухой, но с прогрессированием застойной сердечной недостаточности выделяется серозно-геморрагическая мокрота. Отхождение мокроты приносит облегчение больному с легочной патологией, чего не наблюдается у больных с застойной сердечной недостаточностью. При обследовании характерно большое количество разнокалиберных влажных хрипов над всей поверхностью легких.
ОПУХОЛИ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель позволяет заподозрить наличие опухоли легких и бронхов. У 56% больных раком бронхов приступообразный кашель является одним из первых признаков заболевания. Вначале кашель обусловливается наличием опухоли и реактивными воспалительными изменениями бронхов, позднее он поддерживается развивающимся ателектазом легкого и канкрозной пневмонией. Кашель сопровождается отделением слизисто-гнойной мокроты, иногда с незначительной примесью крови. О раке легких следует думать при наличии продолжительного сухого мучительного кашля, позднее боли в грудной клетке, кровохарканья, одышки, лихорадки и признаков ателектаза легкого (притупление перкуторного звука, исчезновение или резкое ослабление голосового дрожания над сегментом легкого, исчезновение или резкое ослабление дыхательных шумов над пораженным участком). Кашель при опухолях легких бывает мучительным. В последующем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы со сдавлением этих органов, а также нервных стволов, что проявляется охриплостью голоса, отеком лица, свистящими хрипами, прослушиваемыми в области стенозирования долевого бронха.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ПРОСВЕТЕ БРОНХОВ. Приступообразный кашель позволяет заподозрить наличие опухоли легких и бронхов. Крупные инородные тела дают клиническую картину закупорки бронха, трахеи, а мелкие инородные тела вызывают чувство удушья, давления и мучительный кашель, нередко сопровождающийся кровохарканьем. При закупорке просвета бронха инородным телом через несколько дней возникает перифокальное воспаление с лихорадкой и кашлем. При полной закупорке бронха появляются симптомы ателектаза легких.
МЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Приступообразный кашель может быть одним из признаков медиастинального синдрома, обусловленного воспалительным или опухолевым процессом в средостении. Нарушение дыхания является ранним признаком медиастинального синдрома. Сдавление трахеи, бронхов приводит к появлению одышки и приступообразного кашля. Кашель становится мучительным, коклюшеподобным, сопровождается цианозом, иногда рвотой. Появляется стридорозное дыхание с резко выраженной инспираторной одышкой. Развиваются признаки сдавления верхней полой вены, легочных вен, артерий, отходящих от аорты, а также симптомы сдавления возвратного нерва с изменением голоса, афонией, сдавления блуждающего Нерва с развитием брадикардии, экстрасистолии, признаки сдавления диафрагмального нерва с развитием икоты, паралича диафрагмы.
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Приступообразный сухой кашель или кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты может быть одним из проявлений туберкулеза легких. Характер кашля различный - от небольшого утреннего кашля с незначительным количеством мокроты до мучительного приступообразного. Приступообразный кашель - частое проявление экссудативного туберкулезного плеврита, стихающий по мере накопления жидкости.
Неотложная помощь. Покой, положение с приподнятым головным концом. Для лучшего отхождения мокроты больному придают положение, облегчающее дренаж.
При мучительном сухом кашле назначают противокашлевые средства: 0,015-0,02 г кодеина или 0,01-0,02 г дионина (при нагноительных заболеваниях легких не применять). Для улучшения дренажа бронхов назначают отхаркивающие средства: 0,5 г сухого экстракта термопсиса, 8 мг бромгексина, щелочные ингаляции. При симптомах бронхоспазма показаны бронхолитические препараты: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно струйно, 1 мл 5% раствора эфедрина подкожно или 1-2 ингаляционные дозы салбутамола. Приносят облегчение местные процедуры - горчичники, круговые банки. При пневмониях и нагноительных заболеваниях легких следует начать лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.
Госптилазиация. При попадании инородных тел в трахеобронхиальное дерево показана экстренная госпитализация больного в отоларингологическое отделение. Вопрос о госпитализации больных с другими причинами приступообразного кашля зависит от общего состояния больных и особенностей чтения заболевания.
КРОВОТЕЧЕНИЯ