2. Стремление к корпоративному доходу и личной выгоде не должно иметь места в здравоохранении
Неумеренное стремление к сверхдоходам ослабляет связи врачей и медицинских сестер с пациентами и должно быть запрещено, так же, как и деловые соглашения, позволяющие корпорациям и нанимателям контролировать лечебный процесс.
4. Право пациента на выбор врача не должно быть ограничено.
5. Право на лечение должно быть всеобщим".
Далее в "Призыве" сказано: "Пока ценности, о которых мы заботимся, не утеряны окончательно, мы приглашаем всех принять участие в диалоге о будущем медицины. Нообходимы следующие меры:
1. Немедленный мораторий по всей стране на приобретение с целью наживы госпиталей, иншюренс-планов, НМО, врачебных практик и других учреждений здравоохранения - до создания разумных штатных и общенациональных решений по этим вопросам.
2. Провести собрания во всех причастных учреждениях с целью обсуждения кризиса системы здравоохранения. Мы должны просветить самих себя и публику в вопросах о том, какие ценности мы рискуем потерять; основать коалиции, чтобы оказать сопро-тивление натиску for-profit системам; обсудить элементы реформ, необходимых для удов-летворения нужд пациентов и общин. Такие дискуссии должны раскрыть реальности как фондирования, так и самого здравоохранения.
3. Провести широкое представительное общенациональное собрание, чтобы сформулиро-вать подход, соответствующий коренным особенностям общества и самаритянским тради-циям американской медицины и заботы о больных".
Особо плохо отношение к наиболее беспомощным пациентам, находящимся на попече-нии Nursing homes. В опубликованной в газете "Еврейский Мир" (No30, от 29 октября 1998г.) статье Михаила Трипольского "Там хорошо? , но нам туда не надо...", основанной на солидных материалах, опубликованных в таких изданиях, как "Times", представлена ужасающая картина творящегося там - до того, что люди умирают от голода и жажды, от не леченных пролежней. Видимо, для скорейшего достижения определенных целей, на работу в эти ( когда-то в России называвшиеся "Богоугодными") заведения почему-то охотно принимают на работу лиц с уголовным прошлым. И за это американцы, амери-канский народ тоже платит самую высокую в мире цену? !
На обложке авторитетного журнала для врачей "HIPPOCRATES" очередное выступ-ление доктора Лауна анонсируется так: "Нобелевский лауреат Бернард Лаун призывает врачей противостоять управляемому здравоохранению". Эта большая и весьма содер-жательная, глубоко аргументированная статья всемирно известного врача несколько раз-вивает положения ранее цитированного "Призыва", поэтому ограничимся одной цитатой из нее - первым, вступительным абзацем: "Когда я стал врачом в середине 40-х, профессия находилась в золотой поре. В течение 50 лет работы врачом эта область достигла огром-ных успехов и уважения. Сейчас, приближаясь к завершению моей карьеры, я с тяжелым сердцем наблюдаю, как приливная волна корпораций угрожает разрушить медицину как лечебную профессию. Как это могло произойти? Еще более важно: что мы можем сде-лать в связи с этим?" Об этом же он говорил в передававшемся недавно телевизионном интервью с ним. В ходе этого интервью ему задали вопрос о перспективах этой борьбы. Он ответил с оптимизмом, ссылаясь на свой опыт одного из инициаторов движения "Вра-чи за мир", за что он был удостоен Нобелевской Премии Мира. Дай-то Бог, как говорят. Но локальные войны продолжали полыхать после этого, не прекращаясь. А предот-вращение мировой ядерной войны было обусловлено, в первую очередь, надо полагать, действием других факторов.
Обеспокоенность создавшейся и набирающей все большую разрушительную силу ситуацией вызывает уже массовые действия протеста. В Бостоне это приняло форму ими-тации известного "Бостонского чаепития": на том же месте, но не колонисты, переодетые индейцами, а медицинские работники, одетые в свои униформы, сбрасывали в залив не коробки с чаем, а отчеты компаний и корпораций, захватывающих медицинские учреж-дения и диктующих врачам свои условия с целью выбивания все больших доходов. "Наша забота о пациентах приносится в жертву на алтарь наживы" - сказала одна из участниц. Вместе с тем, медицинские работники ни при каких условиях не желают что-либо терять из достигнутого. Так, в настоящее время многие, если не большинство хирургических операций производятся амбулаторно или пациент оставляется в госпитале на 1-2 дня. В этих условиях много госпитальных коек остается незаполненными и наг-рузка на медицинских сестер, естественно, уменьшается. Но попытки администрации ряда госпиталей сократить число их соответственно реально выполняемой ими работе вызвали организованные протесты - вплоть до забастовок.
Неуемное, ненасытное стремление к увеличению доходов, но также абсолютное недо-пущение медицинскими работниками даже малейшей возможности чем-то поступиться, характерно не только для американской медицины. Подобное наблюдается и в других странах, принимая порой совершенно недопустимые формы. Так, в материале "В Индию за почками", перепечатанном "Новым русским словом" из немецкого журнала "Шпигель", сообщалось о том, что "Большая часть доноров добровольно решает пожертвовать одну почку, чтобы вырваться из тисков нищеты". Но то же происходит и в других бедных странах, в которых, как пишет тот-же журнал, если у кого-то есть велосипед (признак особой состоятельности), то у него же имеется и большой рубец после удаления почки. За этот жизненно-важный орган платят обычно от 1.000 до 2.000 марок, но иногда изымают их обманным путем, не платя ничего. Цитируем дальше: "Поскольку врачи зарабатывали на пересадках большие деньги, то принимали и таких больных, которым операция противопоказана".
Что касается результатов такого рода деятельности, они в высшей степени удруча-ющи: 19 процентов больных после таких операций жили не более одного года. До 60 про-центов после хирургического вмешательства страдали от последствий врачебных ошибок. Почти половина оказывалась зараженной гепатитом В и С, малярией, туберкулезом или вирусом СПИДа. Еще одна, заключительная цитата: "Мюнхенский хирург Ланд говорит: "Заслуживает наказания не отчаявшийся пациент, а уголовная тройка, состоящая из мак-лера, врача и больницы". В другом материале из той же газеты - заметке Веры Бурлуцкой из Берлина ("Темные лошадки в белых халатах", "НРС" от 5 августа 1997г.) читаем: "Столичные врачи ежегодно обманывают больничные кассы на сумму более двух мил-лионов марок". В газете "The Boston Globe" от 18 декабря 1995г. - заметка "Doctors Join French protest" сообщала о том, что как только правительство Франции намерилось внес-ти изменения в социальные программы, что несло некоторую угрозу также и их карманам, врачи стали бастовать. Не является исключением и Россия, в чем можно убедиться по та-кой, например, заметке из газеты "Известия" от 7 мая 1997 г., красноречиво озаглавленной "Реклама - двигатель болезней", в которой утверждается, что "Из-за некорректной рек-ламы лечиться все чаще приходится не только от болезней, но и от последствий приме-нения лекарств". О том же, для чего тратят огромные суммы денег на рекламу, говорить лишний раз вряд-ли нужно здесь - сделаем это в свое время.
Этому же - ненасытному желанию увеличения своих доходов служит явно обоз-начившаяся в США тенденция все большего укрупнения компаний НМО. Так, в той же "The Boston Globe" от 22 июля 1998 года сообщалось о том, что мощная Harvard Pilgrims Health Care, имеющая 1,2 миллиона клиентов, готова купить менее мощную компанию (155.000 клиентов) за 75 млн. долларов. По той же причине появляются невиданные виды медицинской "помощи", по сравнению с которой "диагнозе дюрх ди хезе" ("диагностика сквозь штаны" - любимое ироническое немецкое выражение одного из профессоров, у ко-торых я учился) выглядит вполне респектабельно. Уже упоминавшаяся бостонская газета в номере от 27 июля 1998г. , в статье "Board struggles to define medical practioners" сооб-щает, что иншюренсные компании в определенных обстоятельствах вынуждают врачей испрашивать разрешения на оказание помощи больным у иншюренсных компаний других штатов. Они побуждают пациентов обращаться за помощью к медицинским сестрам ... по телефону (появилась даже специальность "tele-nurses"). Есть и компании, которые пред-лагают поставить диагноз и назначить медикаментозное лечение по интернету, без лич-ного обследования пациента врачом. По утверждению иншюренсных компаний, это эко-номит пациентам миллионы долларов. "Но, - отмечает автор статьи, - некоторые критики спрашивают, может ли медсестра в Колорадо должным образом лечить пациента, нужда-ющегося в срочной помощи в Род-Айленде, или может ли эта сестра оказать помощь па-циенту, если его недомогание вызвано местным заболеванием наподобие Lime disease ("болезни Лайма"). С удивительным постоянством сообщают американские СМИ об ог-ромных потерях иншюренсных компаний из-за жульничества врачей или их же в "со-дружестве" еще с кем-либо. Константой реальности США стали многомиллиардные еже-годные потери из-за подобных жульнических операций. Так,"Новое русское слово" в 1997 году (18 июля) сообщила: "Мэдикер ошибочно переплатил 23 млрд. долларов". 20 марта 1998 г.: "Страховые компании выплачивают аферистам до 20 миллиардов долларов в год". 24 апреля 1998 г.: "Медикер ограбили на 20 млрд." В качестве одного из наиболее впечатляющих примеров изучения способов такого грабежа, приведем результаты мастер-ски проведенного журналистского расследования, опубликованные в статье Уильяма Эсенбергера (Reader's Digest, February 1997) под заглавием "Насколько честны дантис-ты?". Учитывая, что американцы тратят 42 миллиарда долларов в год на лечение зубов, журналист вознамерился проверить, как определяется необходимый объем и, соответст-венно, стоимость услуг, предлагаемых дантистами своим пациентам. Для этого он с абсо-лютной точностью и объективностью определил состояние своей полости рта, сопоставив мнения на этот счет трех дантистов. По их единодушному заключению, максимум того, что ему может быть порекомендовано, это одна коронка стоимостью около 500 долларов. С этим он отправился в четыехмесячное путешествие, проделав 50 тысяч милль и побывав в 50 городах 28 штатов. В каждом городе он обращался к дантисту, представившись как новый житель данного города, располагающий медицинской страховкой, покрывающей любую стоимость лечения. В итоге некоторые не обнаружили зуб, нуждающийся в искус-ственной коронке, но в подавляющем большинстве случаев уверяли его в необходимости протезирования других зубов. Не будем подробно приводить сведения о каждом дантис-те, поименно названном в статье, и о предлагаемых ими объемах работ. Ограничимся ценами: они вариировали от 0 (т.е. врач не нашел ничего патологического) - до 29.850 долларов. После всего этого журналист (для того, повидимому, чтобы исключить сущест-венные изменения в состоянии своих зубов за время своего путешествия) обратился в одну из зубоврачебных школ. Обследовать его поручили одному из студентов выпуск-ного курса. Молодой специалист пришел к выводу, что можно рекомендовать лишь одну коронку на тот самый зуб, о котором журналисту говорили изначально, и стоить это бу-дет 480 долларов. Профессор, проверивший работу студента, нашел ее выполненной безукоризненно.
Возможности врачей других специальностей в манипулировании подобным образом, видимо, гораздо меньше, но не исключены совсем. Кроме того, наиболее "находчивые" изыскивают иные способы. Но даже самые добропорядочные - большинство врачей - не-редко, порой вынужденно, завышают стоимость услуг, назначая ненужные дорогостоящие тесты типа компьютерной томографии, MRI и др. только лишь из опасения быть обви-ненными в malpractice, хотя-бы. Когда врачи назначают исследования, они никогда не принимают в расчет стоимость этого. Дело пациента либо приобрести достаточный для покрытия расходов страховой полис, или заплатить из своего кармана. Практически чаще всего действует первый вариант, и это имеет отчетливо негативные последствия, на что указал сенатор Фил Грэм. В статье, опубликованной в New Engl. J. of Medicine (1994, v. 329, # 24, p.1752) он отмечает, что подавляющее большинство медицинских услуг опла-чивается не из личных, а из общих, так сказать, средств. Поэтому, считает он, пациенты не заинтересованы в экономном расходовании этих средств, а раз так, производители и поставщики этих услуг не вынуждены назначать разумные цены.
Отметим, что говоря об "ограблении", в приведенных случаях слова "медикер" и "медикейд" можно заменить на "американский народ". Следует также учитывать, что иншюренсные компании успешно компенсируют любые свои так называемые "убытки" за счет своих клиентов, т.е. подавляющего большинства народа: иначе не поддается объясне-нию тот факт, что доходы этих компаний стабильно удерживаются на многомиллиардном уровне. Чрезвычайно показательна заметка Julie Appleby "Organizing movement gains steam", опубликованная в USA TODAY от 24 июня 1999 г. Когда - после многочислен-ных иных попыток дело дошло до одобрения авторитетной Американской Медицинской Ассоциацией коллективных мер борьбы врачей против засилья страхователей, последние недвусмысленно пригрозили дальнейшим ростом стоимости медицинских страховок.
Основные методы ограбления, о котором писали газеты, достаточно просты и хоро-шо известны. Тем не менее, это повторяется из года в год. Одно лишь это дает основание задуматься над вопросом, образованным путем добавления знака вопроса к слегка пере-фразированному названию книги Леонарда Эйбрэмсона: "здорово ли американское здра-воохранение?" Но есть и много других поводов задуматься над этим, к которым мы вер-немся в ходе дальнешего изложения. Справедливость требует признать, что и в других странах существуют противоречия интересов пациентов (народа) и врачей (здравоох-ранительной системы в самом широком понимании этот термина). Чего стоит одно лишь название книги Юлия Нудельмана о здравоохранении Государства Израиль - "Медицин-ская мафия в государстве коррупции"? Как ни относиться к этой книге и ее автору (лич-но у меня вызвавших отнюдь не положительное впечатление), но некоторых из приводи-мых в ней фактов вполне достаточно, чтобы признать наличие подобных американским проблем в системе здравоохранения другого, молодого еврейского государства, безуслов-но доказанным фактом. Можно привести еще множество материалов, подтверждающих всеобщий характер ряда негативных свойств, органически свойственных медицине и здра-воохранению, что было рассмотрено нами в ранее опубликованных работах. Они - эти свойства - различаются в деталях и в степени выраженности, но они носят, видимо, всеоб-щий характер. Против них выступают рядовые граждане, журналисты, политики и даже врачи, но эти явления, равно как и тенденция к их усугублению, остаются незыблемыми..
Как мы увидим из дальнейшего изложения ряда частных вопросов, имеющих отно-шение к здравоохранению США, неуемная, не знающая предела жажда все более высоких доходов негативным образом сказывается на состоянии здравоохранения данной страны. Мне могут возразить, спросить, существует ли иная сфера жизни, в которой производи-тели товаров и услуг не стремились бы к этому же? Но здесь влияние этого фактора сле-дует возвести в какую-то степень с учетом реальных возможностей делать потребителей предельно "сговорчивыми", готовыми "за ценой не постоять": когда речь заходит о здо-ровье и даже о жизни, о кошельке уже думать не приходится, откуда бы угроза ни исходила. Затрачивая самую высокую цену на медицину и здравоохранение, Америка не входит в число "призеров" (если употребить спортивную терминологию) по качеству здо-ровья населения. При этом огромная часть народа - порядка 15 процентов его - не имеют медицинской страховки, т.е. лишены сколько-нибудь удовлетворительной медицинской помощи. Все эти негативные, беспокоящие многих американцев особенности системы здравоохранения США, сочетаются со многим положительным. Это прекрасные госпита-ли, снабженные лучшим из известного миру оснащением; безусловно передовые позиции, занимаемые американскими исследователями в мировой медицинской науке, о чем, в частности, можно судить по преобладающему числу американских лауреатов Нобелев-ской Премии в области биологии и медицины. (Тот факт, что среди этих лауреатов не-мало иностранцев, не умаляет, а увеличивает, на наш взгляд, заслуги народа и прави-тельства США, не жалеющих средств и создающих наиболее благоприятные условия для развития медицинской науки всеми, способными успешно делать это). Все передовое и полезное, где бы оно ни появилось, оперативно, немедленно внедряется и часто совер-шенствуется в Соединенных Штатах. Таким образом, имеется немало поводов как для восхищения, так и для критики здравоохранения США. Ситуация напоминает таковую в старой притче, о которой как-то напомнил в ходе телевизионной беседы известный адво-кат Даршовиц: к раввину обратилась со взаимными претензиями супружеская чета. Вы-слушав мужа, раввин сказал ему: "Ты прав", потом, выслушав жену, он и ей сказал: "Ты права". После их ухода присутствовавший при этом ученик воскликнул: "Рабби, но этого ведь не может быть!", на что услышал в ответ: "И ты тоже прав, сын мой". На наш взгляд, приведенные данные могут служить основанием для вывода о том, что как поло-жительное, так и отрицательное, свойственное сфере здравоохранени вообще, достигло здесь, в США, наивысших степеней.
Правомерен вопрос: почему, вопреки бесчисленным попыткам ведущих политиков, журналистов, даже врачебной общественности, улучшить, избавить систему здравоохра-нения хотя-бы от части недостатков, все остается без последствий? Одна из причин этого имеет, на наш взгляд, исторические корни раннее осознание врачами США, а в дальней-шем и многими не-врачами, но тем или иным образом связанными со сферой зравоохра-нения, общности своих корпоративных интересов и выработанная ими коллективная спо-собность противостоять любым попыткам покушения на них.
Вот как об этом пишет в своей книге Health and Healing (cтр. 20-24) доктор Эндрю Вэйл в главе, посвященной гомеопатии в США: "Зерна гомеопатии попали в особо плодотворную почву в Америке. Первый врач-гомеопат прибыл в Соединенные Штаты в 1828 году. Восемь лет спустя был открыт Медицинский Колледж Хайнемана в Филаделфии. (....) Особо примечательно, что американские гомеопаты работали намного успешнее, чем аллоаты в лечении жертв холерной эпидемии, пронесшейся по Среднему Западу в конце 1840-х. Их успех принес им престиж и деньги, вдохновил на дезертирство из рядов ортодоксальных практиков.(....). На протяжении этого периода американская медицина была в большом смятении. Еще в 1772 году, задолго до получения Хайнеманом своего M.D., американские врачи начали организовывать и сохранять законы, предпочтительные для них. Вскоре после приобретения независимости, они создали Медицинскую Ассоциацию и механизмы лицензирования врачей, обычно, с целью исключения из практики "нерегулярных" докторов, которые не обучались и не получили одобрения ортодок-сального истеблишмента. В 1807 году в штате Нью-Йорк вышел закон, устанавливающий пяти-долларовый штраф за каждый месяц практики врача, не имеющего лицензии. Закон 1827 г. дал только лицензированным врачам право обращаться в Нью-Йоркский суд по делу о покрытии незаплаченных денег за лечение.
Крайности "героической" медицины и высокомерное политическое поведение врачей вызвали мощную реакцию среди граждан молодой страны. Джексонские демократы, видевшие в любых монополиях врагов свободы, стали в оппозицию закону о медицинском лицензировании как антидемократическому. Они объединили силы всех, не одобряющих "героическое" лечение, чтобы сформировать политическое течение, известное как "Народное движение за здоровье". Целью этого движения было ни мало, ни много, как отмена всех законов медицинского лицен-зирования и разрешение людям, считающим себя квалифицированными, практиковать любые формы целительства, какие они считают полезными. (В наше время, заметим, эта цель вполне достигнута чуть-ли не всеми, за исключением врачей, даже весьма опытных, но получивших образование в других странах М.Ц.). Это движение было весьма успешным в достижении своих целей. Оно получало контроль за законодательством в одном штате за другим, и к концу 1840-х смело почти все законы лицензирования. Регулярные доктора были разгромлены. (....) Негодование регулярных докторов резко возросло - и не без основания. Хотя они приводили к смерти пациентов кровопусканием и слабительными, они попытались противостоять деловым конкурентам, стремившимся лечить больных более мягкими средствами. В этой тревожной атмосфере появилась гомеопатия. Ее приверженцы дотошно соблюдали, быть может, наиболее фундаментальное предписание: "Не повреди!". С помощью своих ничтожных доз они не могли ухудшить состояние своих пациентов. (....) Более того, их метод работал даже при тяжелейших инфекционных заболеваниях. (....) Можно было предсказать, что это вызовет отчаянную борьбу аллопатов, чтобы восстановить их утерянный престиж. (....) Во-первых, аллопаты организовались в то время в во много более спаянное политическое лобби - Американскую Медицинскую Ассо-циацию, оформленную в 1846 г. В последующие годы новая ассоциация приняла свой этический кодекс".
Далее Э.Вэйл описывает, какими (не всегда достойными) методами преследовались, а затем были вытеснены "нерегулярные" целители. С этих еще пор врачи Америки получили в лице АМА мощное орудие отстаиваниня всех своих корпоративных интересов, включая, естественно и, воз-можно, в первую очередь - экономические. Эта мощь со временем неизмеримо возросла по мере присоединения к ним сил "примкнувших к ним", также заинтересованных в сохраненении статус кво: иншюренсных компаний, адвокатов, фармацевтических и иных компаний, производящих раз-нообразное медицинское оборудование, рекламных агентств, СМИ, и пр. Имеет, видимо, значение и то, что дух предпринимательства, стремление "делать деньги" свойственен давно сформиро-вавшемуся менталитету многих американцев. Это сыграло огромную положительную роль для развития страны. Но на пути к достижению этой цели не всегда и не всеми выбирались и выбираются достойные средства.
Если поверить изречению, согласно которому "жизнь - это театр", полезно начать наш анализ с характеристики героев, которых необходимо подразделить в данном "теат-ре" на активных - врачей - и всех "прикнувших к ним", и пассивных - пациентов: не только реальных, но и потенциальных. О них - о врачах и других деятелях "индустрии здравоохранения" - следующая глава. В заключение этой главы еще раз отметим, что имеются вполне реальные основания как для восхищения медицинской наукой и практи-ческим здравоохранением США, так и для критики их. Но то же - с различной моти-вацией, по различным конкретным поводам - можно сказать о медицине и здравоох-ранении любых стран и любых исторических периодов.
Глава 3. ВРАЧИ И "ПРИМКНУВШИЕ К НИМ":
НИ ВОСТОРЖЕННО, НИ УНИЧИЖАЮЩЕ, А ВЗВЕШЕННО И ПРАВДИВО.
А. ВРАЧИ И ИХ ПОМОЩНИКИ
Герои Шолом-Алейхема - резонерствующие, но отнюдь не глупые "доморощенные философы" - помнится, высказывают такую, приблизительно, сентенцию: "Столяр (в дру-гом случае "сапожник" или "плотник") подобен человеку: человек живет-живет - и умирает, и то же происходит со столяром (сапожником, плотником ..."). Это следует понимать так, что во всех других отношениях и те, и другие, и третьи различны в чем-то между собой, и это справедливо в отношении представителей любых других специаль-ностей в равной мере, включая и врачебную, разумеется. Действительно, в художествен-ной литературе, порой в произведениях одного и того же писателя, даже писателя-врача, каким был А.П.Чехов, образы врачей и их помощников, как уже упоминалось, по их лич-ностным, интеллектуальным, морально-этическим качествам и поведению существенно различаются между собой. Этот вопрос был уже подробно рссмотрен нами в ряде ранее опубликованных работ, поэтому нет, видимо, необходимости касаться его еще раз. Отметим лишь, что в разговоре о врачах вообще, предстоящем нам сейчас, этот факт нельзя оставлять без внимания, игнорировать. Более того, этот литературно-историчес-кий феномен необходимо понять и объяснить.
Современный человек, живущий в развитой, цивилизованной стране, прямо или хотя-бы косвенно, на протяжении всей своей жизни, порой - самой возможностью быть рож-денным, а в последнее время даже быть зачатым, зависит от врачей или, точнее, от сис-темы здравоохранения. Это дает условному ВРАЧУ, понимая под этим всю указанную систему, особое влияние, даже своего рода власть над ПАЦИЕНТОМ, а с учетом ранее отмеченного - над НАРОДОМ. Кто еще способен человеку любого пола, возраста и социального статуса предложить обнажиться перед ним, будучи уверенным в том, что это будет воспринято как вполне нормальное требование, подлежащее обязательному испол-нению? По чьему еще предложению люди идут на неприятные, порой мучительные и даже жизненно-опасные процедуры? Учитывая это, адекватное представление о профес-сиональных и морально-этических свойствах реальных врачей представляется необходи-мым для установления возможно правильных взаимоотношений между пациентами и ими, или, условно говоря - между ПАЦИЕНТОМ и ВРАЧОМ .
Художественная литература, равно как и история и современность, заведомо исклю-чают возможность дать единую характеристику всем лицам, которым в установленном по-рядке была присвоена квалификация врача. Достаточно вспомнить, что современниками были такие полярные личности, как олицетворяющий высшую степень гуманизма врач Альберт Швейцер, и омерзительнейший преступник, для которого понятие "гуманизм" не значило ровным счетом ничего, но тоже носитель врачебного диплома и - вполне воз-можно, профессионально хорошо подготовленный - Йозеф Менгеле. Думается, и в других некоторых странах были подобные ему. Вспомним хотя-бы Японию, воинскую часть No731, которой командовал врач - генерал медицинской службы Сиро Исии. Это было специально спроектированное учреждение для проведения бесчеловечных опытов над людьми, заканчивавшихся их гибелью. Вряд-ли можно сомневаться в том, что и те врачи, которые издевались, истязали выдающегося человека ХХ века - А.Д.Сахарова, при соответствующих условиях, получив определенные команды, вполне готовы были повторить их (Менгеле и Сиро Исии с их собощниками) "подвиги".
Между тем, в русскоязычных публикациях это обстоятельство нередко как-то не учитывается. В них изображают иногда врача - вообще врача, чуть-ли не каждого врача - исключительно мудрым, чуть-ли не праведником, лишенным каких-либо иных - кроме высочайших и благороднейших профессиональных интересов, равно как и свойственных людям вообще недостатков и слабостей, эдаким образцовым представителем Homo Sapiens, равным Швейцеру. Опираясь на отдельные реальные факты (а порой лишь "фактики"), авторы нередко впадают именно в такую тональность, изображая врача, бу-дучи при этом совершенно искренними.* Были, существуют ли подобные врачи? - Без-условно. Не так давно в статье доктора медицинских наук Михаила Зака "Айболит жил в Вильнюсе", опубликованной в газете "Медицина и Здоровье", было сообщено, что лите-ратурный герой К.И.Чуковского, образец беспредельной доброты, самоотверженности и готовности в любую минуту и в любое место броситься на помощь любому же нуждаю-щемуся - доктор Айболит - имел реального прототипа, врача-еврея Цемаха Шабада, работавшего в Вильнюсе, на что автор К.И.Чуковский - прямо указывет в своих воспо-минаниях. Но много ли было таких? Некоторое представление об этом может дать другой достоверно известный мне пример такого рода. В небольшом городе моего детства (бывшем "уездном", из "черты оседлости", с преимущественно еврейским населением) работал врач Фаертог. Еще через много лет после его смерти люди вспоминали о таких, например, его поступках. В холодный, дождливый осенний день к нему обратилась - как это передавалось - сильно простуженная женщина: плохо, не по сезону одетая, в рваной, продырявленной обуви. Вместе с обычным рецептом, врач этот, учитывая причину забо-левания, выписал ей другой "рецепт" - к сапожнику: чтобы тот сшил (или стачал) для нее новую, крепкую обувь, и не за ее, а за врача счет, разумеется, т.к. пациентка, как и боль-шинство жителей "черты", вопреки распространяемым антисемитами утверждениям, была слишком бедна, чтобы позволить себе такие траты. Через много десятилетей, в конце 70-х годов, я, будучи в одном ленинградском доме у своих друзей, увидел подшивку доре-волюционной газеты, стал ее перелистывать, и вдруг наткнулся на информационное сообщение о том, что доктор Фаертог награжден царем (!) орденом Российской Империи. И подумалось: в России, где таким заслуженным авторитетом и уважением пользовались многочисленные земские врачи, царь оценивает труд скромного врача, да еще еврея, столь высоко! Какую же редкость должны были представлять - подчеркну, на фоне много-численных добросовестных, скромных земских врачей - такое отношение не только к своему профессиональному долгу, но и к высочайшим требованиям человечности, какое являл доктор Фаертог! А разве о малом, об ординарности этого врача говорит то, что па-мять о делах его сохранилась у нескольких поколений людей? Не сомневаюсь, что еди-ничные примеры замечательных врачей и столь же замечательных людей, приводимые упомянутыми и заслуживающими полного доверия Б.Нисензоном и И.Векслером, да и другими авторами, не менее достоверны и правдивы. Но и их невозможно причислить к характерным для врачей вообще: это идеал, к которому можно призывать стремиться, но не более того. Вполне правомерно, что как и среди представителей любых других мас-совых профессий (включая даже священнослужителей), праведники, безупречные во всех отношениях лица являются скорее исключением, нежели правилом. Видимо, сознавая это, доктор Нисензон в одной из своих недавних публикаций, озаглавленной "Врач - про-фессия сердца" ("Медицина и Здоровье" от 8 июля 1998г.) пишет: "Отношу себя к числу тех медиков, которые убеждены в необходимости разделения всех имеющих медицинский диплом на две категории: врачей и специалистов с высшим образованием. Считаю, что врачом нужно быть по призванию, ибо врачевание - не ремесло и не только способ зара-батывать на жизнь. Это, я бы сказал, необходимость души. Врач - это поступок, образ жизни, профессия сердца". И т.д. Т.е., он, по сути, предлагает произвести некую селек-цию, лишить звания врача всех тех, кто не соответствует идеалу. Иначе говоря, всех, ныне снабженных этим званием, предлагает он разделить на некую высшую касту, и только причисляемым к ней сохранить это звание, а всех остальных его лишить. Но в таком случае неизбежно встанут вопросы: как их именовать? имеют ли они право работать по своей специальности? А если имеют и работают хорошо и добросовестно, как их отли-чить от тех - "врачей по призванию"? Если не впадать в прекраснодушные мечтания, обычно именуемые маниловщиной, ответы на эти вопросы, думается, очевидны.
Кто же они - реальные врачи? Кто "идет во врачи"? Как их учат и воспитывают? Какова их реальная роль и тактика во взаимоотношениях с пациентами? Этим вопросам будет посвящена данная глава. Во избежание возможных недоразумений, следует сказать, что по своему глубокому убеждению полагаю, что работа врача - одна из наиболее важ-ных и необходимых в человеческом обществе; что ее роль возрастает с развитием циви-лизации и сопутствующей ей все большей урбанизацией жизни людей и ростом их популяции, развитием средств производства, транспорта, коммуникации. За долгие годы работы в медицинских учреждениях я многократно был свидетелем беззаветной работы врачей и медицинских сестер, их готовности без устали, в любое время суток работать для спасения больных Видел много людей, спасенных, возвращенных ими к жизни. Наконец, среди моих друзей, в том числе ближайших, чья память для меня священна, были пред-ставители этой профессии - мои коллеги. Поэтому речи не может быть о неуважении, тем более - об огульном очернительстве, охаивании врачей и их помощников. Но приходилось видеть немало и негативного, того, что противоречит общепринятым представлениям не только о врачебном долге, но даже об обычной человеческой порядочности. Об этом, думается, тоже не следует молчать, если по-серьезному заботиться о "чести мундира" или о "чистоте белого халата". Тем более, что как бы мы ни старались закрывать глаза на недостойное в наших рядах, это касается людей, и, независимо от нашего желания, стано-вится известным не только от них, но и благодаря средствам информации, постоянно сообщающим хотя-бы о наиболее громких проявлениях халатности, непрофессионализ-ма, не говоря уже о преступных действиях врачей и многих представителей иных профес-сий, прильнувших к сфере здравоохранения как к источнику сверхдоходов. Для тех, кто по-настоящему уважает труд врачей и заинтересован в очищении его от всякого рода скверны; для тех, кто по-настоящему заботится о здоровье людей, "страусиное" пове-дение в этих условиях вряд-ли приемлемо. Большинство современных врачей полностью погружены в свои профессиональные дела. Их кругозор ограничен рамками все более сужающихся специальностей. Несмотря на это, находятся среди них в разных странах, включая США, немало сохраняющих способность более широко рассматривать проблемы здравоохранения; видеть и откровенно говорить и писать о разного рода отрицательных явлениях в этой сфере жизни общества; старающихся привлечь внимание общественности к ним. Но, полагаем, мало в подобных условиях лишь констатировать факты необ-ходимо, или, по меньшей мере, желательно доискаться до причин, делающих это возмож-ным или даже провоцирующих негативные явления в этом, всех касающемся, деле. Именно с этих позиций попытаемся изложить свое видение данной проблемы. Разумеет-ся, излагаться будет сугубо личное мнение, основанное на ограниченном личном опыте и поэтому в значительной мере субъективном. И начнем с истоков, с вопроса о кадрах.
Итак, кто "идет во врачи?". Не пытаясь прослеживать историю медицинского обра-зования, отметим, что когда-то, начиная с древних времен, судя хотя-бы по "Клятве Гип-пократа" и сообразно общей системе профессионального образования того времени, вра-чебная специальность была редкой и основывалась, главным образом, на усвоении эмпи-рического опыта, чаще всего передаваемого от отца к сыну. Обучение осуществлялось индивидуально, по принципу "делай как я". Как увидим, этот принцип "наследования" в какой-то форме не потерял своего значения и в наше время.
В памятные еще многим довоенные (30-е) годы в СССР врачебная специальность считалась малопрестижной. В период, когда главным провозглашалась "индустриали-зация" и "электрификация всей страны", а человеку была предназначена роль винтиков, многое было сделано, чтобы более привлекательными стали технические ВУЗы. Кроме того, играли, видимо, роль и ожидаемые материальные условия жизни по окончании уче-бы и приобретении диплома: заработная плата врачей (и учителей, и представителей ряда других не-технических профессий) была самой низкой среди специалистов с высшим об-разованием. Все это привело к тому, что большую (если не большую) часть абитуриентов медицинских институтов в то время составляли "троечники", наименее способные из оканчивавших среднюю школу юноши и девушки, которым даже "удовлетворительные" оценки по основным школьным дисциплинам давались с большим трудом, из-за чего ре-альных шансов поступить в технические ВУЗы или в университеты у них не было. Считалось, что учеба в медицинском высшем учебном заведении требует только зуб-режки. Тем не менее, нужно признать, что из таких студентов вышло немало неплохих врачей самых различных специальностей. Особо удивляться этому нет причин, еcли учесть, что недостаточное знание математики или физики не мешало усвоению програм-мы медицинского ВУЗа. В какой-то мере продолжал действовать традиционный "се-мейный фактор": нередко в медицинские ВУЗы того времени поступали дети врачей. Во многих (но не во всех) случаях этот "наследственный фактор" играл положительную роль: у таких студентов выбор был более осознан, они более старательно и целеустремленно учились, и из них часто выходили хорошие специалисты. Меньше всего было тех, кто имел настоящее призвание, кто действительно, иногда с детских лет, стремился стать вра-чом, невзирая на упоминавшиеся отпугивающие перспективы в виде нищенской зарплаты, жалкого социального статуса и прочего, из этого проистекающего. Мне лично удалось проследить только одну такую судьбу. Еще в дошкольном возрасте девочка из неблаго-получной и малообеспеченной семьи, в которой медицинских работников никогда не было, говорила, что хочет быть врачом и предпочитала соответствующие игры. Понятен скепсис по поводу сказанного: каких только профессий дети не выбирают в таком воз-расте? Но эта девочка на протяжении всех последующих школьных лет не меняла своего выбора, после школы поступила в медицинский институт, старательно училась, успешно закончила его и стала отличным врачом.
Наконец, можно выделить небольшую группу тех, кто поступил в медицинский ВУЗ случайно, вследствие неожиданно изменившихся обстоятельств. Были такие, кто в последний момент разочаровывались в ранее сделанном выборе будущей профессии, или по другим возникшим причинам были вынуждены изменить свои планы, и оказывались перед необходимостью срочно менять их. Так, мне известен случай, когда молодой чело-век собирался поступать в институт философии и литературы, но ко времени окончания им школы этот ВУЗ закрыли. Аттестат "отличника" позволял тогда без экзаменов посту-пить в любой ВУЗ, но ему все остальное было в одинаковой мере безразлично. Он подался в одну из инженерных академий, но опоздал с подачей документов. Тогда он, оказавшись почти случайно в комнате, где работала приемная комиссия медицинского института, и будучи уже в жестоком "цейтноте", отдал свои документы, был принят, и в будущем стал хорошим специалистом, но сознавал, и в минуты откровенности признавал, что никогда по-настоящему своей профессии не любил.
Между тем, во всем мире (и в дореволюционной России тоже) положение было иным. Врачебное образование было университетским, а труд врача оплачивался даже выше, чем работа многих других специалистов равного уровня. Постепенно и в СССР по-ложение тоже стало меняться. Упомянутая ранее "власть" стала постепенно осознаваться некоторыми врачами, и многие из них научились ею пользоваться самым различным обра-зом. Как-то меня уговорили вопреки моему желанию - показаться гомеопату, о котором из уста в уста передавалась добрая слава успешного целителя. Поскольку такого рода дея-тельность считалась противозаконной, этот врач соблюдал особые, тщательно продуман-ные меры конспирации: свои приемы проводил поочередно в квартирах разных своих пациентов, адрес очередного приема сообщался в последний момент, а рецепты на реко-мендуемые им гомеопатические лекарства пациент писал сам на клочке бумаги (ре-цептурных бланков тогда в СССР не было), своей рукой - под диктовку врача. Стоило это каждому пациенту пять рублей. Деньги небольшие, но врач, уделяя каждому из них (па-циентов) не более 5 - 10 минут, успевал принять двадцать и более человек, т.е. за один день он получал не меньше официального месячного заработка рядового врача (около 100 рублей). Постепенно в СССР образовались НИИ, клиники и больницы, о которых все, ко-му это было необходимо, знали, что поступление и лечение в них требует солидной опла-ты, хотя официально все это считалось бесплатным. Отличались в этом отношении, на мой взгляд, онкологические, нейрохирургические и ряд других учреждений. В ленин-градской клинике, в которой я работал, как-то стали постоянными пациенты из Грузии. Мало того, они были на каком-то особом положении: рядовые диагностические процеду-ры им часто выполнял сам руководитель этой клиники, обычно этим не занимавшийся. В отличие от всех остальных, родственники этих пациентов могли посещать их в любое время, в любом числе, и широко пользовались этим. Было это вполне "прозрачно", о при-чинах такой избирательности догадаться было нетрудно, но все делали вид, что ничего необычного не происходит. Этот "канал" стал, видимо, широко известен в Грузии, и од-нажды женщина, узнав необходимые координаты, по собственной инициативе и без пред-варительной договоренности приехала в Ленинград. Там позвонила профессору по теле-фону, и в назначенное время, в сопровождении своего родственника-ленинградца пришла к этому нейрохирургу домой на прием. Все шло очень хорошо и мило до момента, когда эта пациентка, оказавшаяся малоимущей, предложила ему недостойную - по его представ-лениям и по предшествовавшему опыту ставшей привычной - плату: "всего лишь" нес-колько сот рублей. От подчеркнутой вежливости и интеллигентности профессора следа не осталось, он стал кричать: "Вы что, к сапожнику пришли?!" Родственник-ленинградец возмутился таким откровенным вымогательством и в официальном порядке обжаловал эти действия. Начались проверки, не только подтвердившие факт практиковавшегося на протяжении многих лет взяточничества, но и механизм работы этого "конвейера". Колле-ги нашего "героя" в Тбилиси говорили пациентам, что лучше и успешнее всего диагнос-тика и операции, которые им требуются, выполняются в клинике, руководимой этим профессором, и предлагали (не безвозмездно, надо полагать) свои услуги по обеспечению не только госпитализации, но и особого отношения и внимания к ним. Оговаривалась также "достойная" сумма вознаграждения за это, исчисляемая, судя по реакции на приз-нанную им "недостойной", не в трехзначных числах. Начальство вынуждено было реаги-ровать на "сигнал". Начались вызовы "на ковер", разбирательства в грозной парткомис-сии, выговоры по административной и партийной линии. Но, хотя взяточничество счи-талось уголовно наказуемым деянием, указанными мерами все ограничилось, постепенно все успокоилось. Профессор внес коррективы в механизм своей деятельности, перестал оставлять письменные следы личных указаний на госпитализацию соответствующих пациентов, изменил несколько их национальный состав, и все пошло по-прежнему.
Родившееся, насколько я знаю, в Польше выражение "Лечиться даром даром (в смысле "без пользы"- М.Ц.) лечиться" приобрело среди многих советских граждан зна-чение чуть-ли не императивного требования - "давать". Каждый житель Ленинграда (да и вообще СССР) имел вполне реальную возможность записаться на прием в свою районную стоматологическую поликлинику и быть принятым дантистом безо всяких условий. Но подавляющее большинство граждан, и малообеспеченные жители города в том числе, зна-ли, что результаты лечения будут гораздо лучше, если дантист предварительно получит "хотя-бы" десять рублей, что у многих составляло два, а то и три дневных заработка. Дошло до того, что отказ врача от взятки мог сыграть отрицательную роль в судьбе паци-ента, в чем я лично имел возможность убедиться. Как-то в клинику каким-то образом (возможно, по упомянутому "каналу", но, возможно, помимо него) поступил молодой - лет 18 или 19 - житель глубинного района Грузии Гриша Кублашвили. У него был, как оказалось, редкий порок развития, т.наз. болезнь Арнольда-Киари, превратившая его, до недавнего времени здорового молодого человека, в глубокого инвалида. Особо интере-суясь этим заболеванием в то время, я много этим пациентом занимался, подробно рас-спрашивал о начале проявлений и о течении заболевания, постоянно участвовал в его исследованиях и т.д. Он это расценил, видимо, по-своему, стал рассказывать, что отец его - кладовщик колхоза, что у него есть и то, и другое, и третье. Я оставался "непо-нятливым". Исследование Гриши, между тем, завершилось, диагноз был абсолютно точно установлен, а это значило, что помочь ему можно было только с помощью хирургической операции - устранением сдавления сместившихся в позвоночный канал отделов головного мозга. Гриша по телефону советовался с отцом, они осознали необходимость операции, и отец его сообщил, что хочет в день операции и последующие дни послеоперационного пе-риода быть рядом с сыном, просит подождать с операцией до его приезда и немедленно выезжает в Ленинград. Однажды Гриша буквально подкараулил меня в темном углу (в клинике шел в то время ремонт), изловчился, и опустил нечто в нагрудный карман моего халата. Я не стал выяснять что-либо в присутствии недалеко находившихся других боль-ных, вернулся в свой кабинет, и обнаружил в своем кармане денежную купюру. Сразу послал санитарку, чтобы она пригласила Гришу, а когда он пришел, в присутствии двух своих сотрудников объяснил ему в достаточно мягкой форме, что я денег с больных не беру и необходимости в каких-либо "подношениях" с его стороны нет: все будет сделано-и так наилучшим образом. Он мне ничего не сказал, забрал свои деньги, и ушел. Через два дня приехал его отец. Они, разумеется, обсуждали ситуацию, после чего решили от ранее вполне согласованной и, по сути, совершенно необходимой операции отказаться. Когда у меня представилась возможность, я поделился этим с двумя грузинскими врача-ми. Они, независимо один от другого, заключили, что отказ от денег был расценен паци-ентом и его отцом, как признак безнадежности предлагавшейся операции. Не знаю, как сложилась дальнейшая судьба этого высокого, красивого, но, к сожалению, безнадежно больного молодого человека без устранения образовашейся "удавки". Не исключено, что проявленная в данном случае щепетильность врача обернулась для пациента большой бедой.
Можно привести множество других примеров того, как нередко врачи СССР нау-чились использавать свою неофициальную "власть" над пациентами в разнообразных соб-ственных целях. В итоге, медицинские профессии стали более перспективными в матери-альном отношении, и это не могло не сказаться на мотивации решений молодежи "делать жизнь с кого". Поступить в медицинские ВУЗы стало чрезвычайно трудно, и это превра-тилось в "золотую жилу" для руководства некоторых из них. Решали часто не уровень знаний абитуриентов, тем более - не их личностные характеристики, а совершенно иные критерии. Так, было известно, что в одной из республик поступление в медицинский ин-ститут стоило одну, а в другой - две "Волги" (наиболее дорогие в то время автомобили советского производства). В некоторых случаях, когда такого рода действия руководства медицинских ВУЗов становились известными властям, это становилось предметом офици-ального преследования в судебном порядке отдельных ректоров и других руководящих работников этих учебных заведений, имевших отношение к работе приемных комиссий, о чем даже сообщалось иногда в печати. В некоторых ВУЗах можно было купить и удов-летворительную экзаменационную оценку, не очень утруждая себя приобретением зна-ний предмета. В итоге, в России, как и во всем мире, получение медицинского образо-вания стало для молодежи делом весьма престижным и привлекательным. В этих усло-виях в числе абитуриентов стало больше способных людей, но и больше тех, кто готов заплатить любую цену (в прямом и переносном смысле этого слова), чтобы получить вож-деленный диплом. Не в этом ли одна из причин того, что в период "перестройки" в сред-ствах информации появились сообщения о результатах специально проведенных иссле-дований, установивших чрезвычайно низкий уровень знаний у большинства недавних выпускников медицинских институтов?
Таким образом, выбор будущей профессии врача, как и любой другой специальности, обусловливается истинным призванием нечасто. На самом деле, на этот выбор влияют различные соображения вполне практического свойства, и наивным было бы ожидать, что все врачи будут обладать идеальными знаниями и такими же высокими личностными свойствами - последние вообще не учитываются, да и не могут быть определены при приеме в ВУЗ. За многие годы я встречал многие сотни уже состоявшихся и будущих врачей. Подавляющее большинство из них старалось в меру своих способностей выпол-нять требуемые от них обязанности. Но были среди них как отдельные "врачи от Бога" и безукоризненного поведения, так и посредственные ремесленники и лица, проявлявшие различные отрицательные свойства, в том числе пьяницы, циничные развратники, гомо сексуалисты, вымогатели и т.п. - все "как у людей", как среди представителей любой иной массовой профессии. Это закономерно, и ожидать иного не было реальных оснований. При отборе абитуриентов морально-этические свойства будущего врача установить невоз-можно, и тем более невозможно снабдить всех студентов ангельски чистыми душами в процессе обучения. Такова реальность, с которой не считаться невозможно, если стре-миться исследовать истинные условия, существующие в системе здравоохранения. Как же из абитуриентов формируются врачи?
Медицинское образование. После приезда в США и приобретения, признаться, не всегда положительного, опыта общения с американскими врачами, главным образом, в ка-честве пациента, у меня, бывшего преподавателя медицинского ВУЗа, естественно воз-никло желание узнать, имеются ли и какие именно различия в медицинском образовании в США и в (бывшем) СССР. Тем более, что очень хорошо помнил произведшее на меня по-истине неизгладимое впечатление одно из традиционных годичных собраний профессор-ско-преподавательского состава Военно-медицинской академии, проводившихся в начале каждого учебного года. На этом собрании - после обычных славословий в собственный - лично ораторов и академии в целом адрес, выступил профессор, действительный член Академии медицинских наук, А.П.Колесов - ученик и преемник по кафедре замечатель-ного человека и хирурга П.А.Куприянова. Подготовка специалистов (в том числе хирур-гов) в этом учебном заведении, осуществлялась на факультете усовершенствования вра-чей. Обучение здесь длилось два года - значительно дольше, чем в соответствующих гражданских учреждениях. Это выглядело чрезвычайно солидным временем, достаточным для хорошей подготовки специалистов. Но этот оратор привел ошеломившие многих при-сутствующих сведения о системе и сроках подготовки хирургов в США и ряде других западных стран. Если учесть, что большая часть учебного времени в этом, как и во всех других советских учебных заведениях того времени, отводилась изучению предметов, к медицине отношения не имевших, различие в сроках обучения непосредственно медицин-ской специальности в США и других передовых странах - с одной стороны, и в приви-легированном учебном заведении СССР - с другой, достигало, я думаю, 4 -5 раз ! Это, а также сведения из ряда других источников, сформировали мое несколько восторженное представление о подготовке врачей в США. Но, приехав в эту страну, узнал, что врачеб-ные ошибки (т.наз. "malpractice") здесь настолько не являются редкостью, что стали ста-бильным источником доходов большой части общего числа адвокатов, которых в США, как известно, то ли 70, то ли 75 процентов "мировых запасов"; что ежегодно многих врачей лишают права работы по специальности - не без причин, надо полагать. Даже сре-ди узкого круга своих знакомых и родственников встречались случаи безответственного (мягко выражаясь) отношения к ним - пациентам, что имело порой тяжелые последствия для некоторых из них.
Первоначально мои попытки ознакомиться с этим предметом ограничивались беседа-ми с бывшими советскими врачами, сумевшими подтвердить свое право на работу в США. Так, один из моих собеседников - анестезиолог, успевший по окончании института поработать в Ленинграде только один год, считал, что полученные им в США знания и навыки намного превосходят те, полученные в советском ВУЗе. Следует учитывать, что в анестезиологии решающее значение имеет технологическое оснащение приборами и аппа-ратурой для наблюдения за состоянием оперируемого, а также наличие разного рода ме-дикаментозных средств для оперативной коррекции у пациентов жизненно-важных функ-ций в случаях их нарушений. В этом отношении преимущества анестезиологов США и других передовых стран не вызывают сомнений. В то же время, сопоставления этого мо-лодого врача не совсем корректны: в советском ВУЗе он получил знания анестезиологии врача, не проходившего специализации по данной дисциплине, хотя он и проявлял к ней повышенный интерес в период своего обучения. В США же он заканчивал в то время резидентуру именно по этой специальности. Впрочем, элементарное чувство справед-ливости требует признать, что несмотря на все это, в Советском Союзе я знал настоящих "ассов" анестезиологии, вряд-ли уступавших в знаниях и владении специальностью своим коллегам из любой другой страны.
Другая моя собеседница, врач со значительно большим стажем работы в Советском Союзе, успевшая стать заведующей терапевтическим отделением крупной больницы в Ле-нинграде, высказалась более сдержанно. По ее мнению, у советских врачей было более развито клиническое мышление, но американские M.D. располагают тем преимуществом, что обладают несравнимо большими технологическими возможностями для диагностики и лечения.
А недавно я встретил мнение тоже бывшего советского, а ныне американского прак-тикующего врача, по прочтении слов которого вспомнилось знаменитое "Умри, Денис...". В интервью, данном газете "Бостонский марафон" (No3,от 17 апреля 1998г.) педиатр Милана Ставицкая сказала: "Но только здесь я осознала всю скудость наших теорети-ческих знаний и практических навыков. Здесь, в Америке, четыре года почти армейской по своей четкости подготовки ушли на то, чтобы почувствовать себя на равных с амери-канскими коллегами. Здесь медицина вызубривается как точная наука, где место только выверенным годами схемам. (Подчеркнуто нами - М.Ц.) Когда схема заучена и проверена в действии - только тогда появляется место для интуиции и личного таланта врача". Подчеркнутое, думается, - чрезвычайно меткое определение, очень многое объясняющее в деятельности американских врачей - как положительное, так и отрицательное, и к этому нам предстоит еще вернуться. Пока же отметим только весьма оригинальное понимание автором точных наук, которые, по ее мнению, "можно только вызубрить". Если прене-бречь этим, данное мнение представляется весьма точным. Вот только какой знак - поло-жительный или отрицательный - оно придает системе обучения врачей в США, нам предстоит решить после того, как мы сможем узнать мнение на этот счет некоторых американских M.D. Пока же приведу из собственного опыта пример действия врача по прочно затверженной схеме. Однажды мой врач - по ему только ведомому поводу - решил направить меня на рентгенологическое исследование органов грудной полости. Были сде-ланы обычные ("обзорные") снимки. На следующий день мне позвонил радиолог и сооб-щил чрезвычайно удивившую меня (да и его, видимо, тоже: иначе с чего бы это он вдруг звонил мне?) новость: по этим снимкам он заподозрил у меня увеличение правой доли щи-товидной железы. Дело в том, что мне довелось видеть много тысяч подобных снимков, но никогда ничего похожего на них не обнаруживал. Более того, и в литературе, нас-колько помню, указаний на такую возможность тоже не было. Но - делать нечего - по рекомендации этого радиолога пошел на ультразвуковое исследование, подтвердившее - к еще большему моему изумлению предположение: правая половина железы действитель-но оказалась больше левой. Меня направили к эндокринологу, который, осмотрев меня, направил на пункционную биопсию. Процедура эта оказалась не из самых страшных, как нетрудно было предвидеть, но достаточно болезненной и неприятной, а в завершение про-изводивший ее врач предупредил о возможном осложнении в виде кровотечения и дал рекомендации на случай его возникновения. На мой вопрос об успешности произведен-ного теста, он ответил, что судить об этом пока не может, т.к. во всех шприцах оказалась кровь (т.е. содержится ли в пунктате интересующая ткань самой железы, неизвестно). Пришел в назначенное время к эндокринологу и узнал результат попытки установить, что же с железой произошло: она - попытка - оказалась неубедительной. Точнее, обнаружены некие атипичные, но, вероятно, безобидные клетки, было мне сообщено. Произведенный анализ крови не выявил признаков нарущения функции этой железы. Действуя по усвоен-ной схеме, эндокринолог "как по нотам", ни минуты не размышляя, диктует свое решение: через столько-то времени повторить это исследование. Учитывая не очень приятный, мяг-ко выражаясь, характер самой этой процедуры, отсутствие малейшей уверенности в том, что она будет более успешной, чем первая, а также вероятность осложнения, я попытался предложить иной вариант дальнейших действий: поскольку началось все с какой-то, назо-вем так, аномальности, обнаруженной на рентгенограммах грудной полости, сравнить последние с рентгенограммами, произведенными несколько лет ранее. Существовала же вероятность того, что ничего не изменилось, но ввиду необычности такой находки, на нее при первом исследовании не было обращено внимание. Окажись это так, на этом вполне можно было бы успокоиться, тем более, если учесть мой далеко не юный возраст: бывают и известны ведь вполне безобидные, ничем не угрожающие аномалии в человеческом ор-ганизме. Следовало, видимо, учитывать также отсутствие каких-либо клиничеких прояв-лений неблагополучия, связанного с патологией "подозреваемой" железы, а также резуль-таты специального анализа, не выявившего признаков нарушения ее функции. В ответ мне было объяснено то, что мне было уже изначально ясно: что по рентгенограммам органов грудной полости судить о состоянии щитовидной железы невозможно. Пытался я при-влечь внимание знающего одну схему действия специалиста к особенности данного слу-чая, но в ответ слышал тот же ответ. Следует заметить, что по известным мне отзывам, которым я в полной мере готов верить, это действительно высококвалифициованный спе-циалист, но... только в пределах заученных схем. С большим трудом удалось добиться иного, более приемлемого решения: повторить не биопсию, а ультразвуковое исследо-вание. Однако продолжаю быть уверенным, что со всех точек зрения, исходя из интере-сов как пациента, так и общества (учитывая финансовую сторону проблемы), разумнее и правильнее было бы начать со сравнения старых и новых рентгенограмм. Да и в чисто диагностическом отношении это имело преимущества: в обоих случаях речь шла о срав-нении размеров подозрительного образования, чтобы решить вопрос, имеется ли ста-бильное состояние его, или оно увеличивается, а в таких условиях, чем больше временной интервал между исследованиями, тем полученные результаты убедительнее и надежнее по очевидным причинам. Но, к сожалению, как оказалось, для этого необходима способность мыслить не по одной и той же, раз и навсегда зазубренной схеме.... А это данному спе-циалисту оказалось недоступным.
Это не исключительный, не редкий, а вполне типичный случай. В различных формах с этим можно встретиться повседневно. Вот еще один пример из собственного богатого опыта: молодой врач, исследуя меня (точнее, ощупывая мой живот), уловил необычно явственную пульсацию под своей ладонью. Тут же он поспешил "обрадовать" меня, сооб-щив, что у меня аневризма брющной аорты, и назначил целый комплекс тестов, включая MRI. Впрочем, до последнего не дошло, т.к. наличие аневризмы было надежно исключе-но на более раннем этапе исследования. Но, казалось бы, в таких обстоятельствах следо-вало искать другую, истинную причину замеченной врачом ненормальности; быть может, таким образом была бы найдена разгадка того, что на протяжении многих лет не могли объяснить врачи как в СССР, так и в США. Но нет... "Схема" иного, кроме аневризмы, не предусматривала, а раз ее не оказалось, значит, больше думать, вроде, не о чем....
Этим, однако, дело не ограничивается: в одном случае мое "нежелание" уложиться в схему, которую врач решил единственно приложимой к моей проблеме, но оказавшейся несостоятельной, привело к явному изменению его отношения ко мне. Вскоре после при-езда в США, я решил попытаться разобраться с моим давним недомоганием. Много-численные попытки сделать это в различных советских клиниках и больницах оказались безуспешными. Я попал к одному из наиболее авторитетных в Бостоне гастроэнтероло-гов. В это время "вошла в моду" теория о чуть-ли не исключительной и ведущей этиоло-гической роли Helicobakter Pilory в происхождении язвенной болезни желудка и двенадца-типерстной кишки, гастрита, а по мнению отдельных "энтузиастов", и рака желудка. Об-следовав меня по полной схеме (т.е. включив в программу множество дорогостоящих, но не обязательных в данном конкретном случае тестов) и обнаружив у меня эту самую бак-терию в желудке (а обнаруживается она у очень многих - как больных, так и здоровых людей), он - согласно схеме - назначил мне стандартный курс лечения, включая антибио-тик. Когда явственно обнаружилось, что такое лечение в моем случае абсолютно неэффек-тивно, этот врач стал откровенно демонстрировать свое недовольство и нежелание иметь со мной дела, стремление избавиться от такого "неправильного" пациента, в чем вскоре и преуспел. Т.ч. вызубривание схем, так понравившееся доктору Ставицкой, для больных,-не укладывающихся в их жесткие рамки (а таких немало !), оборачивается отнюдь не благом.
Поскольку это широко распространенное явление, правомерно попытаться найти причины его, и для этого логично обратиться к системе медицинского образования. С древних времен, когда врач должен был и лечил все, любые заболевания, сохранилась традиция снабжать студента в период обучения "стартовыми" знаниями по всем теоре-тическим и клиническим разделам медицинской науки. Однако, задача эта со временем все больше усложнялась ввиду прогрессирующего роста объема предлагаемых к усвоению знаний. Так, за последние десятилетия произошло впечатляющее расширение и углубле-ние знаний в самых различных отраслях этой науки, во всех преподаваемых теоретичес-ких и клинических дисциплинах, и было разработано множество новых методов диагнос-тики и лечения. На базе этого возникли десятки ранее не существовавших врачебных специальностей. К примеру, на памяти еще живущих и иногда даже еще работающих вра-чей моего поколения не было и не могло быть в программах обучения врачей таких дис-циплин, как генетика и кибернетика; курс терапии был единым, охватывал заболевания всех внутренних органов, без выделения таких отдельных специальных предметов, как кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, нефрология, эндокринология. Единым предметом изучения была и хирургия, курс которой включал и ортопедию, и нейро-хирургию. Не было в России специальности "анестезиология" и многого другого. Техни-ческая и методическая оснащенность работы врачей всех специальностей, существовав-шие 50, даже 30 лет назад, не идет в сравнение с нынешними. Достижения электроники и кибернетики, оптики (включая волоконную и лазерную) и ядерной физики, химии (в част-ности, фармакохимии) и - в особенности - биологии (генетики) и др., сделали возможным, как уже указывалось, по-новому, на несравненно более высоком (и - одновременно глу-боком) уровне изучать и раскрывать этиологию и патогенез многих заболеваний, пони-мать механизмы иммунных реакций организма. Это также позволило создать и внедрить в практику многие современные методы диагностики и лечения, включая компьютерную томографию, MRI, позитронный резонанс и многое другое. Все это превратило в прак-тически возможное то, что недавно выглядело фантастическим. Не менее значительны успехи фармакохимии, благодаря которым удалось добиться выдающихся успехов в лече-нии многих заболеваний, а также значительно усовершенствовать такую важную отрасль медицинской практики, как анестезиологию. Сравните оснащение и - соответственно - технологические и методические возможности современного офтальмолога, отоларинго-лога, да и врача любой специальности с тем, чем они располагали ранее, и станет ясно, насколько даже по одной только этой причине должен был увеличиться объем знаний студента, в программу обучения которого все это вошло. В этих условиях сохранение упомянутой тенденции, реализация задачи формирования в процессе обучения врача-уни-версала становится все более трудноосуществимой. Это потребовало удлинения сроков обучения врачей (в России с 5 до 6 лет), но это - двадцатипроцентное удлинение далеко не соответствует росту предлагаемого объема знаний, которые студент должен усвоить. Следует также учитывать, что при современном уровне специализации врачей многое из того, что студент вынужден был в какой-то мере усвоить в период обучения, в даль-нейшем, по мере его специализации, оказывается невостребованным и подвергается, если использовать медицинскую терминологию, "атрофии от бездействия" - т.е., по естествен-ным причинам забывается, проще говоря. Поэтому упомянутые ранее результаты про-верки знаний советских врачей через несколько лет после окончания медицинского инсти-тута нельзя связывать только с качеством преподавания - следует учитывать влияние и этого фактора. Это подтверждается тем, что и врачи США, прошедшие столь понравив-шийся доктору Ставицкой и некоторым другим бывшим советским врачам американский курс обучения и треннинга, по моим наблюдениям, тоже забывают то, с чем им в работе встречаться не приходится.
Как уже упоминалось, бывшие советские врачи чрезвычайно высоко оценивают аме-риканское медицинское образование. Во многих отношениях подобные мнения не явля-ются беспочвенными, потому, хотя-бы, что эти врачи здесь узнают много нового и усва-ивают ранее неизвестные навыки. Влияет, видимо, и то, что в США их социальный статус и материальное положение меняется кардинальным образом в сторону улучшения. Но каково мнение на этот счет американцев: врачей, преподавателей и руководителей меди-цинских школ? Начать полезно, думается, с одной книги, называемой в оригинале "Becoming a Doctor. A Jorney of Initiation in Medical School", на суперобложке которой, как это принято в США, представлены отзывы о ней, такие, как "Она очарует читателей, име-ющих отношение к медицинским проблемам и просветит каждого, кто пользуется услу-гами врача" (San Jose Mercury News); "Привлекательные воспоминания, ценный вклад в растущую литературу о медицинской культуре" (The New York Times Book Review); "Я даю этой книге восторженный отзыв... Каждый студент-медик много получит от чтения замечательной книги Коннера" (Francis D.Moore, M.D., The New Eng-land J.of Medicine); наконец - "Наиболее важная книга о медицинском образовании за почти 80 лет". (Ashley Montagu, Chicago Sun-Times) Разделяя высокие мнения о содержании этой работы, пола-гаем, что для достойной оценки ее следует в первую очередь учитывать, кто ее написал, чем, каким опытом в обсуждаемом деле располагал ее автор Мэлвин Коннер, M.D. Он пришел в медицинскую школу вполне зрелым человеком, имеющим солидный жизненный опыт, получившим до этого серьезное образование антрополога (существенно, что в США эта специальность предусматривает более широкое, чем это было в СССР, изучение чело-века, включая психоогию и поведение его) и значительный личный опыт работы в качест-ве исследователя, преподавателя и автора научных публикаций. Поступив в 33-летнем возрасте в медицинскую школу, он сам проходил курс обучения в ней, на собственном опыте испытывал все, с этим связанное, но одновременно наблюдал и оценивал все про-исходящее как-бы со стороны, с позиций антрополога-психолога, исследователя и препо-давателя. В результате, книга Мэлвина Коннера содержит анализ всех сторон процесса обучения студента в медицинской школе, а также его (процесса) влияния не только на ко-нечный непосредственный результат его - полученные вчерашним студентом знания - но и на формирование его личности и на его поведение в будущем. Для достоверности и ис-ключения влияния личных интерпретаций слов автора, приведем несколько цитат из его книги. "...Слишком много фактов неразумно преподносилось за короткое время. В "кли-нические" годы эта избыточная череда запоминаемых фактов применялась для анализа конкретных случаев, но это не истинный анализ... Такой способ тренировки поощряет исключительно память за счет всего остального..." "Насколько я могу судить, в действи-тельности никто не думает, что преподносимая преподавателями масса фактов может быть усвоена". "Категория успевающих студентов и врачей - тех, кто обладает большой памятью - могут быть заменены машинами". Процесс обучения внушает студенту на сло-вах "Делай, что я говорю, а не то, как я делаю", но на самом деле это воспринимается как "Делай что угодно, все, что ты считаешь правильным, но если ты хочешь выжить в этом мире, тебе лучше быть таким, как я". О резидентах: "Они ужасно перерабатывают, недо-сыпают, перегружены ответственностью, озадачены потоком меняющихся фактов и по-давлены медицинской иерархией, в которой они занимают самое низкое положение". "Медицинское образование стремится к стандарту - к тому, чтобы все студенты были оди-наковыми: в конце обучения все 15 тысяч студентов-медиков, получив одного и того же пациента, в идеальном случае должны провести то же обследование, написать одинаковое заключение и сформулировать одинаковый метод лечения". Далее: "Я был вовлечен, аб-сорбирован "групповщиной". Хотел быть честным с моими пациентами, но мои связи, моя эмоциональная энергия были направлены к врачам и студентам, в меньшей степени к медицинским сестрам. Подлинные человеческие чувства проявлялись между членами ко-манды, и это создавало и сохраняло социальную организацию. Именно эта организация решала все, касающееся пациентов, остающихся вне ее". В результате: "По мере обуче-ния каждый в возрастающей степени чувствует себя все более защищенным тем, что его зависимости, опасности и пр., как-бы распределены между всеми членами команды". Поэтому, как пишет в заключительной главе автор, "По ним (cтудентам, будущим врачам - М.Ц.), мир состоит только из докторов и не-докторов". Более того, "...стресс от клини-ческой практики отчуждает врача от пациента и фактически пациент становится его вра-гом". Эти условия отрицательно влияют не только на личности студентов, но даже на их психическое здоровье ("От 20 до 46 процентов медицинских студентов нуждаются в пси-хиатрической помощи"). Он приводит также данные, согласно которым "цинизм возрас-тает на протяжении четырех лет обучения в медицинской школе, в отличие от школ юри-дических и готовящих медсестер". Прилагаемый в завершение книги словарь профессио-нального сленга в полной мере подтверждает последнее: чего стоят такие словечки для обозначения некоторых пациентов, как "червяк" (или "глиста") или "кляча". Остальные привести в переводе на русский язык воздерживаюсь из-за их непристойности. Надо сказать, что и "своего брата" - врача - этот сленг не щадит: "швабрами" хирурги называют терапевтов и невропатологов (вспомнил о подобном в России: очень хороший хирург на-шего госпиталя, выдержанный и воспитанный человек, "в-сердцах" называл иногда тера-певтов "тарапуньками"). Есть в этом сленге и словечко для обозначения врачей, особо старательно, не выбирая средств стремящихся к доходам: "менялы" (Money Changers), взятое, видимо, из "Евангелий". Но этих "менял" "выгнать из храма" (медицинского, в данном случае), видно, некому. Мы вынужденно приводим здесь лишь отдельные выво-ды, критические утверждения, содержащиеся в этой книге, но в оригинале все они бази-руются на приводимых фактах и результатах наблюдений автора, говорящих о недостат-ках, свойственных в разных формах и в разной степени, на наш взгляд, медицинскому образованию вообще, не только США. Но, думается, пересказать все содержание книги невозможно - интересующиеся этой проблемой должны ее прочитать.
Разумеется, это сугубо личное мнение, и как таковое оно может быть только частич-но верным. В чем-то, вполне вероятно, допущены преувеличения и даже ошибочные оценки и суждения. Кроме того, любые жизненные ситуации и воспитательные меры не вызывают абсолютно одинаковых последствий, что особо наглядно проявляется в экстре-мальных ситуациях: как ни стандартизированы процессы обучения и воспитания военно-служащих, например, среди них, особенно в периоды войн, далеко не все ведут себя ге-роически. Поэтому утверждения доктора Коннера нельзя понимать так, будто все врачи алчны и циничны. Но то, что некоторым эти и другие подобные свойства не чужды, тоже отрицать невозможно. Иногда это ограничивается уничижительными словечками, но бы-вают и более серьезные проявленя цинизма. Газета "Новое русское слово" от 29-30 ноября 1997 г. поместила заметку "Маска, я тебя слышу!". Согласно ей, два немецких врача "с социологическми уклоном" пять лет собирали рассказы пациентов о том, что они слышали, лежа на операционном столе. Вот темы, на которые хирурги обычно беседуют между собой во время операций:
" - как они переспали с молоденькой медсестрой или врачом-практикантом;
- какие процедуры назначить больному после операции, чтобы побольше заработать на этом;