Мы в этом отношении опередили Западную Европу. Только теперь мы начинаем находить себе подражателей; в берлинском Charite (Больница в столице Пруссии, которая, по заявлению немцев, была якобы самым благоустроенным лечебным учреждением мира.) завели также летнее отделение; а до сих пор, в больших резиденциях только одни здоровые переселялись на лето за город, на вольный воздух; больных же оставляли в городе, полагая, что для них полезнее остаться у себя дома.
Когда я вступил главным врачом хирургического отделения во 2-й военно-сухопутный госпиталь в 1841 году, то я не нашел там особого отделения для нечистых и омертвелых ран и пиэмий. Меня уверяли, что для этого не предстояло никакой надобности; я поверил этому и, не успев еще осмотреть всех больных, сделал несколько больших операций, где они были безотлагательно нужны. К моему удивлению, все свежие раны приняли вскоре худой вид. Это заставило меня тотчас же осмотреть раны и всех других, и я нашел у многих острогнойные отеки, скорбутное омертвение и глубокие инфильтраты. В сифилитическом отделении нашел я несколько молодых и крепких гвардейцев с огромными омертвелыми бубонами; у иных омертвение занимало почти всю переднюю стенку живота.
Я тогда же учредил особое отделение и взял один дом из отдельных деревянных флигелей (4-5 комнат), куда я поместил пиэмиков и зараженных. С тех пор в течение 15 лет оно никогда не закрывалось, так как главное здание 2-го сухопутного госпиталя по своему устройству не могло не снабжать это отделение больными, но зато в течение 15 лет я и не видал ни одного гангренозного бубона такого размера, как в 1841 году. Впоследствии я начал отделять больных с рожистым воспалением и, думаю, не без успеха.
20 лет спустя после этого я осматривал в Бахчисарае раненых после сражения при Альме и Инкермане. Молодой врач, который управлял лазаретом, уверял меня также, что он не видит надобности в особенном отделении; но не то оказалось при осмотре каждого раненого. Из 200 немногие были пощажены острогнойным отеком, рожею и омертвением. К извинению могло, правда, служить, что они лежали в тесной, худой казарме, на нарах, в подряд один возле другого. Так, везде, где бы я только ни осматривал военно-полевые лазареты без особых отделений, я всегда был уверен, что найду хирургические палаты переполненными пиэмиками, и никогда не ошибался. Поэтому я всегда считал первою моею обязанностью советовать всем начинающим практикам, чтобы они непременно учреждали с самого начала отделения для зараженных госпитальными миазмами.
Война - это травматическая эпидемия.
(Эта фраза - знаменитое изречение Н. И. Пирогова, вошедшее в учебники хирургии всего мира.).
Как при больших эпидемиях всегда недостает врачей, так и во время больших войн всегда в них недостаток.
Врачебнополевая администрация. (Весь цитируемый абзац в оригинале подчеркнут. ). Перевязочные пункты. Транспорты. Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация.
(В другой классической книге об устройстве медицинского дела в армии П. сжато и ярко сформулировал свое учение в 20 пунктах, объединенных названием "Основные начала моей полевой хирургии" (ВВД, т. II, стр. 1-6). Третий пункт гласит: "Не медицина, а администрация играет главную роль в деле помощи раненым и больным на театре войны". Это, по словам современных специалистов, является аксиомой, которая всегда должна быть в памяти военно-полевого врача. "Трудно переоценить значение этого утверждения для санитарного обеспечения современных войн",- пишет по этому поводу Е. И. Смирнов, подчеркивая вместе с тем, что "это положение Н. И. Пирогова совершенно не означает, что администратор может не быть врачом или быть врачом, но профаном в медицине. Нет, оно имеет в виду медицински грамотного врача-организатора" ("Вопросы организации...", стр. 26). Академик Н. Н. Бурденко также разъясняет, что эти слова Пирогова надо понять "не как отрицание медицинской работы, а как требование к администрации, чтобы были созданы условия для правильного использования врачебной работы в смысле сортировки... Пирогов не смотрел на военно-полевую хирургию, как на хирургию, которая может довольствоваться более примитивными приемами, чем хирургия клиническая. Наоборот, именно на войне требуется сугубо напряженная работа хирурга в смысле гибкости, импровизации, находчивости и изобретательности, чтобы... помощь была оказана наиболее эффективно и наиболее совершенно" ).
К чему служат все искусные операции, все способы лечения, если раненые и больные будут поставлены администрацией в такие условия, которые вредны и для здоровых? А это случается зачастую в военное время. От администрации, а не от медицины зависит и то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не терпящая отлагательства. И эта главная цель обыкновенно не достигается. Представьте себе тысячи раненых, которые по целым дням переносятся на перевязочные пункты в сопровождении множества здоровых; бездельники и трусы под предлогом сострадания и братской любви всегда готовы на такую помощь, и как не помочь и не утешить раненого товарища!
И вот перевязочный пункт быстро переполняется сносимыми ранеными; весь пол, если этот пункт находится в закрытом пространстве (как, например, это было в Николаевских казармах и в Дворянском собрании в Севастополе), заваливается ими; их складывают с носилок как ни попало; скоро наполняется ими и вся окружность, так что и доступ к перевязочному пункту делается труден; в толкотне и хаотическом беспорядке слышатся только вопли, стоны и последний хрип умирающих; а тут между ранеными блуждают из стороны в сторону здоровые товарищи, друзья и просто любопытные. Между тем стемнело; плачевная сцена осветилась факелами, фонарями и свечами, врачи и фельдшера перебегают от одного раненого к другому, не зная, кому прежде помочь; всякий с воплем и криком кличет к себе. Так бывало часто в Севастополе на перевязочных пунктах после ночных вылазок и различных бомбардировок.
Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни руки не окажут помощи. Часто я видел, как врачи бросались помочь тем, которые более других вопили и кричали, видел, как они исследовали долее чем нужно больного, который их интересовал в научном отношении, видел также, как многие из них спешили делать операции, а между тем как они оперировали нескольких, все остальные оставались без помощи, и беспорядок увеличивался все более и более.
Вред от недостатка распорядительности на перевязочных пунктах очевиден: 1) Врачебная помощь разделена бывает неравномерно. Между тем как раненым, которые больше других воют, подается безотлагательная помощь; другие, не менее страдающие, но переносящие боль с терпением, остаются долго без всякого призрения.
2) Безнадежным раненым, которым гораздо нужнее духовная, чем врачебная помощь, расточаются нередко медицинские пособия без всякой для них пользы, отнимая у врачей время и силы, которые могли бы быть употреблены с большей пользой для других, еще подающих надежду к выздоровлению. 3) В беспорядке, тесноте и попыхах нередко случаются значительные ошибки в диагнозе, а от этого многие операции делаются там, где они не нужны. 4) Врачи от беспорядков на перевязочных пунктах истощают уже в самом начале свои силы, так что им невозможно делается помочь последним раненым, а эти-то раненые, позже других принесенные с поля битвы, и нуждаются всех более в пособии.
Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому еще мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи. Когда в Севастополе на перевязочном пункте я мог иметь до 20 врачей на 1000 раненых, то при введенном мною порядке я мог уже довольно хорошо распорядиться с помощью; а вначале, когда этот порядок не был введен, многие раненые оставались по целым суткам без пособия.
Прежде, когда врачи тотчас брались делать ампутации, вырезывать глубоко засевшие пули и осколки костей, большая часть раненых оставалась долго без всякого призрения, особливо, когда врачей было налицо менее 20 или когда ампутации делались менее искусными и каждая из них длилась не 15 минут, а вдвое больше. Случалось, что раненых свозили с перевязочных пунктов без перевязки и скучивали в госпиталях, батареях и казармах.
Так было, например, после ночного нападения французов на Селингинский редут в марте 1855 года; 2 дня спустя после этой атаки я получил на перевязочный пункт в Дворянском собрании до 300 тяжело раненых, и почти все были с осложненными переломами; 2 дня они лежали в другом госпитале и привезены были к нам почти без перевязок; на пулевые отверстия, правда, были наложены кое-как бинты, но они скорее вредили, чем помогали; раны оказались распухшими, а некоторые уже и омертвевшими. Это произошло от того, что врачи ближайшего к редуту лазарета, куда были свезены в первую же ночь раненые, занялись прежде всего операциями, устали, проработав целую ночь и утро, а между тем раненых к ним продолжали подносить, и они, утомившись при делании операций, не могли остальных перевязать.
Другой раз при нападении французов на Камчатский редут было еще хуже: раненых переносили на Северную сторону в бараки и клали по недостатку места на берег на Южной стороне, где большая часть из них и провела целую ночь без пособия. Убедившись вскоре после моего прибытия в Севастополь, что простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте гораздо важнее чисто врачебной деятельности, я сделал себе правилом: (Отсюда до конца фразы у автора все подчеркнуто.) не приступать к операциям тотчас при переноске раненых на эти пункты, не терять времени на продолжительные пособия, а главное - не допускать беспорядка в транспорте, не дозволять толпиться здоровым, не допускать хаотического скучивания раненых и заняться неотлагательно их сортировкой.
Я предложил всем врачам и фельдшерам, находившимся у меня на перевязочном пункте, с первого же появления транспортов начинать раскладывать раненых так, чтобы трудные и требующие безотлагательной помощи отделены были тотчас от легко и смертельно раненых. Первые клались в ряд на пол или на койки в главном отделении перевязочного пункта; это была большая танцевальная зала собрания; вторые (легко раненые) отсылались тотчас же с билетиками или нумерами в ближайшую казарму или в их команды (когда они стояли в самом Севастополе); третьи, безнадежные, отсылались в особенные дома и поручались попечениям сестер милосердия, священников и фельдшеров. Здоровым товарищам раненых, навязавшимся в помощники при транспортировке, было строго запрещено приходить на перевязочный пункт и увеличивать собою тесноту.
Порядок через это был восстановлен; все врачи, сестры и фельдшера были одинаково заняты; каждый знал свое дело; все тяжело раненые получали первое и, главное, неоперативное пособие. Разбор и сортировка продолжались иногда с вечера, целую ночь, до самого утра, пока главные транспорты прекращались; врачи и помощники при этом не так уставали и выбивались из сил, как прежде, когда им приходилось делать операции в сумятице и беспорядке, господствовавших вокруг них; только немногие, самые нужнейшие операции, имевшие целью остановить кровотечение или уничтожить сильную боль, предпринимались тотчас, не дождавшись окончания транспортов.
Тщательный и верный диагноз повреждения, требующий много времени" отлагался также до окончания транспорта; достаточно было легкое исследование раны пальцем или ненормальной подвижности кости руками; пули и осколки оставлялись покуда на месте, извлекались же тотчас только самые поверхностные или причинявшие нестерпимые страдания. От этого вообще грубых промахов в диагнозе было гораздо менее.
Вначале я еще слишком спешил с первичными операциями, веря в их жизненную необходимость и значительную выгоду; впоследствии я более и более разубеждался в этом и выжидал решительнее.
(Здесь изложен 4-й пункт сжатых "Основных начал". Но с этим пунктам, как писал руководитель военно-полевой медицины во время Великой Отечественной войны, "нельзя безоговорочно согласиться. Консервативное поведение хирурга и администратора по отношению к раненому в полевых санитарных учреждениях стоит в противоречии с современными достижениями хирургии. В настоящее время абсолютное большинство хирургов совершенно справедливо являются сторонниками первичной хирургической обработки огнестрельных ран как единственно надежного средства борьбы с инфекцией. Эта точка зрения научна и оправдана жизнью. Чем раньше после ранения осуществлено хирургическое вмешательство, тем лучше". Комментируя высказывания П. в защиту консервативного, выжидательного образа действий хирурга на войне, Е. И. Смирнов приводит из "Начал" след. заявление: "Чтобы решиться на деятельное и энергичное предохранение, не нужно ли быть сначала уверенным, что наше предохранительное средство само не вредно или, по крайней мере, менее вредно, чем болезнь. Этой-то именно уверенности у нас, к сожалению, нет".
"Н. И. Пирогов прав,- пишет по этому поводу Е. И. Смирнов,- тогда действительно не было уверенности в хорошем исходе хирургических вмешательств. Сейчас эта уверенность существует... Однако всегда нужно твердо помнить: объем хирургической работы в полевых и ближайших к фронту стационарных госпиталях зависит не столько от медицинских показаний, сколько от положения дел на фронте... В этом суть военно-полевой хирургии, этим она отличается от неотложной хирургии" ("Вопросы организации...", стр. 29).
В заключительных строках своего "Отчета путешествия по Кавказу" П. пишет: "Наконец, относительно вопроса о лечении огнестрельных ран, бывшего также предметом спора в Парижской медицинской академии, я после того, что я видел на Кавказе, не могу никак разделить мнение тех гг. членов академии, которые предпочитают выжидательный способ лечения разрезам н расширению входа и выхода пули. Как бы ни была привлекательна простота этого способа и как бы ни были очевидны его выгоды в чех случаях, когда он удавался, я видел столько раз его невыгоды и именно, при неудобных транспортах раненых и при недостатке тщательного присмотра за ними (обстоятельств неизбежных в военное время), что никогда не решусь его считать общим и заслуживающим полное преимущество".).
Введение описанного порядка на перевязочных пунктах в Севастополе было тем необходимее, что почти все наши пункты находились под выстрелами неприятельских орудий: неприятель не щадил притонов раненых. Из 5-6 главных перевязочных пунктов не оставалось, наконец, ни одного, который бы был вне выстрелов; на Южной стороне города остались только два (Павловская и Николаевская батареи); прочие (Морской госпиталь, Дворянское собрание и частные дома) были разрушены бомбами. При каждом из них находился и лазарет; бомбы, падая на улицы, ранили и убивали ходивших людей; к нам нередко приносили раненых осколками бомб женщин и детей.
Поэтому раненые (особливо во время бомбардировок) и во время транспортов, и в госпиталях подвергались опасности; при скучивании людей около перевязочных пунктов эта опасность еще более увеличивалась. Введением же порядка, которым уменьшалось скопление на улицах и около госпиталей, уменьшалась и опасность.
Я уже говорил, что в Севастополе было несколько главных перевязочных пунктов, в которых давалось раненым окончательное пособие. Из них два были на Южной стороне: в доме Дворянского собрания и в Павловской батарее, а прежде в морском госпитале, пока он не был под сильными выстрелами.
Впоследствии, когда дом Дворянского собрания был пробит бомбами, перевязочный пункт был перенесен в Николаевскую батарею, где и оставался до отступления наших войск на Северную сторону. На Северной находился сначала один перевязочный пункт (в бараках), а потом еще и в Михайловской казарме. Сверх этого, было еще несколько перевязочных станций, устроенных вблизи наших батарей; в эти станции заносились по дороге - впрочем, не всегда,- раненые; но пособия ограничивались тут только наложением поверхностных перевязок. При каждом главном пункте были и постоянные лазареты на 300-500 кроватей. Здесь оставались раненые иногда несколько недель и даже (в начале осады) до выздоровления.
Семь лет спустя, после моей кавказской экспедиции, при моем прибытии в Крым (1854), я нашел в Симферополе и в бараках на Северной стороне Севастополя несколько сотен раненых под Альмою и Инкерманом, с сложными переломами, оставшихся еще не оперированными. У всех раны сильно гноились, у многих они были поражены госпитальной нечистотой; больные лежали уже несколько недель скученными в госпиталях; был недостаток в перевязочных средствах, белье и лекарствах. Несмотря, однакоже, на это, результаты вторичных ампутаций и резекций, сделанных мною и моими помощниками, были скорее лучше, чем хуже, тех, которые я получил после первичных операций. В этом я убедился по спискам, которые я мог еще тогда вести аккуратно.
Оставаясь 7 месяцев при осаде, я пришел, наконец, к тому убеждению, что: 1) раненые немного выигрывают от нашей гоньбы за оперативными пособиями на перевязочных пунктах;
2) правильная сортировка раненых и равномерное распределение врачебной деятельности на всех раненых на перевязочном пункте гораздо важнее, чем все впопыхах и в суматохе произведенные операции, от которых выигрывают только немногие;
3) главная деятельность врача на перевязочном пункте должна состоять не а предупредительных пособиях, к которым относится и большая часть первичных ампутаций, а в тех, которые имеют целью тотчас устранить уже существующую опасность для жизни.
Но в Крымскую войну поучительно было наблюдать, как и молодые врачи понемногу приходили к другим убеждениям. В начале войны в лазаретах, при перевязочных местах только и виделись, что ампутированные и резецированные; но впоследствии везде можно было найти и отделения для раненых со сложными переломами. Только в конце осады, когда число повреждений большими огнестрельными снарядами значительно увеличилось, опять вся деятельность врачей обратилась на ампутацию. То же было и с извлечением пуль. Прежде, увидев раненого с засевшею в глубине пулею, врачи на перевязочном пункте спешили извлечь ее. Но я не раз настаивал, чтобы не слишком бросались на эти иногда мешкотные и хлопотливые операции, и думаю, что успел в этом убедить некоторых.
Как наши перевязочные пункты в Севастополе были соединены с лазаретами, и раненых не нужно было отправлять тотчас же в транспорты (в начале и в середине осады можно было их держать по целым неделям и даже месяцами), то наша деятельность тут состояла:
1) в производстве операций, имевших жизненное показание; сюда относились почти исключительно останавливание кровотечений и весьма немногие ампутации членов, пораженных мефитическим омертвением;
2) в операциях предупредительных; сюда принадлежали: ампутации после ран большими огнестрельными снарядами, извлечение пуль и резекции. Но самая большая часть этих операций производилась не тотчас после повреждений, а после сортировки раненых, в первые 24 - 48 часов.
Всякий раз по окончании транспорта случаи сомнительные подвергались новому исследованию, прежде чем решался вопрос об ампутации; 3) в производстве вторичных ампутаций и резекций; 4) в наложении гипсовых повязок, которые служили или как транспортное средство при перевозке раненых с сложными переломами, или же эти раненые после наложения повязки оставались для дальнейшего пользования в лазаретах [...].
Наши средства для дальних транспортов во время Крымской войны были далеки еще от всех этих европейских усовершенствований.
Дальним я называю всякий транспорт, в котором приходится раненым провести хотя одну ночь в дороге, на ночлегах. В нашем распоряжении тогда были: 1) известные всем врачам полковые, фургоны - тяжелые, но крепкие телеги, к которым для защиты от дождя и зноя приделываются верхи (кибитки); в них могут лежать не совсем спокойно по большей мере только двое тяжело раненых. 2) Крестьянские телеги, у которых также на случай устраивался верх из обручей и рогож или парусины. Они были, как всегда, разной величины и вмещали в себя, также с трудом, не более 2 тяжело раненых, но раненные в верхние конечности или в лицо садились по трое и по четыре в каждую телегу. Это были, большей частью, подводы из внутри России, произвозившие в Крым провиант, амуницию и пр. и возвращавшиеся назад.
Не всегда охотно брались подводчики за транспорт: кормы были дорогие, а им приходилось ждать по целым неделям, пока транспорт должен был состояться. Случалось также во время распутицы, что они бросали свои подводы в грязи, с измученными лошадьми, оставляли паспорты в руках офицеров и сами бежали. Впоследствии, кроме этих, более случайных подводчиков, циркулировало постоянно несколько подвод по подряду между Симферополем и Перекопом. Из Севастополя же до Симферополя (60 верст) раненые доставлялись обыкновенно на полковых фургонах.
3) Фуры немецких новороссийских колосистов. Они принадлежали к самым лучшим экипажам. Это были длинные, прочные, крытые телеги, в которых умещалось по 8 и более человек. Особливое же преимущество их состояло в том, что больные могли в них лежать протянувшись, тогда как в наших крестьянских телегах им приходилось и лежать, и сидеть скорчась. В сухую погоду по степной гладкой дороге можно перевозить раненых в этих фургонах почти так же удобно, как и в прусских полевых омнибусах. Подложив соломенные матрацы под больных и устроив изголовье и упор для ног, можно сделать транспорт очень спокойным.
Сверх этого, и в Крыму (иногда-и то в начале войны), и на Кавказе употреблялись для транспортов и
4) татарские двухколесные скрипучие (на немазаных осях) арбы. В горах иногда нет другой возможности перевозить, как в этих допотопных
экипажах [...].
Наконец, употреблялись в Севастополе и пароходы, но на самом ограниченном пространстве; перевозили на них раненых только через бухту, с Южной стороны на Северную. У неприятеля же были положены рельсы от Севастополя до Балаклавы и Камыша.
Самая худая сторона всех наших дальних транспортов - это ночлеги. Можно себе представить, в каком состоянии бывают раненые, когда им приходится запоздать (а это случалось нередко) по причине худых дорог. Телеги, по ступицу колес в грязи, тащутся усталыми лошадьми или волами ночью по степям. Ночлеги бывают в нежилых, холодных притонах. Проходят часы, пока снимут всех раненых, промерзших и промокших, с телег и разложат по местам; пройдет еще более времени, пока разведут огонь, согреют больных и сварят им ужин. Поутру, с рассветом, начинается опять вынос на телеги, который снова длится целые часы. Впоследствии между Симферополем и Перекопом были устроены особенные этапы, в которые уже заблаговременно давалось знать о транспорте и заготовлялось или, по крайней мере, должно было по инструкции все заготовляться.
Неоцененную услугу в лазаретах, на перевязочных пунктах и в транспортах доставляли под Севастополем сестры Крестовоздвиженской общины, учрежденной ее императорским высочеством великою княгинею Еленою Павловною.
Нужно было удивляться, с каким самоотвержением слабые женщины ухаживали днем и ночью за ранеными. В позднюю осень, одетые в нагольные тулупы, в больших сапогах, по колено в топкой перекопской грязи следовали они за транспортами, ходя от одной телеги к другой и согревая иззябших вином; на ночлегах они поили их теплым чаем и кофеем, которыми снабжались всякий раз, пускаясь в транспорты.