Пора, мой друг, пора.
Покоя сердце просит,
Летят за днями дни и каждый день уносит
Частицу бытия…
Говорят, что мудрость основана на знаниях, приходящих с опытом, который достигается ошибками. Не мне судить, пришла ли ко мне мудрость, но опыта, основанного на ошибках, было много. Об этом я и написал три книги воспоминаний. Мы все живем, глядя вперед, но оценить свою жизнь можем, только оглядываясь назад.
Хирургу перестать делать операции так же непросто, как заядлому курильщику бросить курить. После ухода из хирургии я днем отвлекался на разные дела, но по ночам продолжал видеть операции во сне. То мне снилось, что я сам их делаю, то — наблюдаю работу других. И все в этих снах было до деталей явственно, и я снова волновался и переживал. Более года не было почти ни одной ночи, чтобы мне не снилась моя хирургия. Когда-то я слышал, что у шахтеров, добывавших уголь в шахтах, в порах кожи навсегда остаются черные угольные пылинки, потому что их кожа была долго открыта для проникновения угольной пыли шахт. По аналогии можно сказать, что в мозговых клетках хирургов навсегда остаются впечатления, заполненные мыслями об операциях: всю жизнь их мозг был в постоянных думах о хирургии.
Еще только начав работать в 1953 году в России, я стал задумываться: как определить, что такое моя специальность «хирургия»? Тогда, в молодой пристрастности, хирургия представлялась мне в романтической окраске: я думал о ней как о предназначении, как о миссии: «Это спасение жизней, это беззаветное служение, это…» Я думал, как влюбленный, и эта любовь была отражением возвышенности молодых чувств. Как многое, о чем мы думаем в молодости, те мысли были слегка наивны. Но они помогли моему жадному внедрению в профессию и смягчили первые огорчения и разочарования. Однако трезвый опыт жизни всегда сглаживает острые края нашей молодой угловатости. Теперь, познав многие горести и трудности хирургии, я продолжаю любить ее спокойней и могу судить о ней беспристрастней. И пора уже мне дать простое и ясное определение, что же она такое, моя хирургия.
Как ни странно, дать четкое определение хирургии мне нелегко даже и теперь. Хирургия — это одна из самых сложных ученых профессий, включающая в себя научные знания медицины и особое искусство рук. Любое лечение требует знания медицинской науки и эрудиции лечебного мастерства. Но хирургия требует от врача еще и третьего компонента — искусства рук, управлять в живых тканях человека с помощью стальных инструментов. Сконцентрированное в одно целое, это дает эффект одномоментного радикального излечения. Хирург — это специалист, который умеет чувствовать живые ткани тела через сталь своих инструментов. Он — инструменталист медицины. Для этого нужна особая, хирургическая интуиция, которая вырабатывается годами практики и горьким опытом ошибок.
Становление хирургического мастерства можно сравнить с постепенной постановкой голоса певца. Певцу нужен не только сам голос, но и дыхание, и тренировка мышц и диафрагмы, и умение манипулировать голосовыми связками (которые на самом деле и не связки, а просто щели). Это требует не только таланта, но и труда. Но хотя хирургическое мастерство тоже достигается талантом и трудом, все-таки хирург не певец — его мастерство приобретается опытом на живых людях, на его пациентах.
Справедливо и другое «музыкальное» сравнение: как и музыканты-исполнители, хирурги выполняют руками тонкую работу. По уровню мастерства они различаются — от весьма среднего до виртуозного. Но в отличие от всех от хирурга всегда требуется качество постоянства. Музыкант может взять фальшивую ноту — никто и не заметит. Он может сыграть какой-то пассаж «вполруки» — ничего не произойдет. Если хирург «немного» ошибся — произойдет серьезное осложнение. Хирург обязан всегда работать с максимальным напряжением — операцию «в-пол-руки» не сделаешь. В хирургии абсолютно нет мелочей, каждая операция чем-то отличается от другой подобной, и в каждой есть элемент риска. На каждой операции хирург, как минер: он ошибается только один раз. А операции иногда идут по многу часов подряд, то днем, то во время ночных дежурств, а то и без перерыва днем и ночью. И все равно хирург не имеет права на скидку от усталости. Как актеру на сцене, так и хирургу в операционной никогда нельзя показывать усталости и своих эмоций, нельзя поддаваться им — это может привести к катастрофе в состоянии больного.
Во многих разделах медицины можно лечить заболевание одним лекарством или комбинацией лекарств. Если это не помогло, можно пробовать действие других лекарств, а если и это не помогает — можно прочитать дополнительную новую литературу или посоветоваться с коллегами. Но не так в хирургии — пробовать разные операции нельзя, надо делать все с первого раза. И советоваться во время операции уже поздно, да и не с кем. Хирург — это мастер-одиночка.
Выбор правильной операции — это самый ответственный момент, им определяется успех всего лечения. Хирург-диагност ценен не менее, чем хирург-оператор. «Творческая лаборатория» мышления хирурга — это считанные минуты раздумий, почти всегда под пристальным и настороженным взглядом больного или его родных, которые ждут от хирурга решения, как приговора. Хирург всегда «просматривается» больными. Чужая боль никого особенно не волнует — а вот доктор, особенно хирург, обязан волноваться. За короткие минуты он должен определить заболевание и выдать единственно правильное решение. И выбор наиболее рационального лечения всегда должен быть строго индивидуальным: продумывая подходящую операцию, хирург должен идти не от метода операции к болезни пациента, а от болезни пациента — к методу операции.
Но баланс отношений «хирург — пациент» не всегда устойчивый. Хирургия в наше время стала предметом массового потребления, пациенты все больше становятся потребителями (Америка в этом отношении идет, как всегда, впереди всех). Все чаще хирурги видят недоверие и даже подозрительность к себе. Им приходится убеждать пациентов в необходимости операции, а те могут считать, что врачам руководит не профессиональный долг, а простая жадность. Иногда при этом личное обаяние хирурга может повлиять больше, чем авторитет его имени.
Мне приходилось знать хирургов не очень высокого мастерства, но обладающих сильным личным обаянием. И что же? — у них почти всегда была обширная хирургическая практика: привлеченные их улыбками, пациенты доверчивее шли к ним, чем к более холодным, хотя и более опытным специалистам.
Но обаяние — это сугубо внутреннее свойство личности. Если его нет, то хирургу приходится быть немного актером: надо уметь и улыбнуться, когда не хочется, и подавить в себе неприязнь, и сыграть любезность. Но никогда — не показывать безразличие. Никогда!
Мне самому всю жизнь приходилось сочетать вспыльчивость поэта со сдержанностью хирурга. И это было нелегко. Зато особое свойство поэтического предчувствия помогало мне выбрать самый правильный подход к больному и его лечению.
Надо различать МЕДИЦИНУ как науку, и ЛЕЧЕНИЕ — как мастерство применения этой науки. Если медицина — это наука, общая для всех врачей, то мастерство лечения — это высокоиндивидуальное искусство, центральное ко всем традициям лечения — от шаманства (многие виды которого процветают во всех обществах до сих пор) до гомеопатии, от иглоукалывания — до хирургии.
Искусство врачевания базируется на умении ставить правильный диагноз, а отсюда — и проводить целенаправленное лечение. Когда я начинал свою врачебную практику, искусство диагностики заболеваний во многом основывалось на ТОЧНОСТИ ДОГАДОК: тот доктор точнее устанавливал диагноз, кто правильнее догадывался на основе своих знаний, опыта и интуиции. Лабораторные анализы были На довольно примитивном уровне, а технические усовершенствования рентгенотехники, кардиограмм и других исследований существовали еще не во всех больницах. И приходилось докторам обходиться «лабораторией» своего опыта и мозга. И тот был лучший диагност, кто точнее и быстрее умел догадываться.
Теперь врачебные догадки во многом заменились тонкостью технических исследований и лабораторных анализов. По-настоящему для постановки диагноза доктору нужно только знать — в каком направлении повести анализы и исследования пациента. Их результаты сами наведут его на правильный диагноз. Практически почти что так: нажал на одну кнопку — получил результаты магнитного резонанса, нажал на другую — данные ультразвукового исследования, нажал на третью — готова эхокардиограмма, нажал на четвертую — произведен анализ биохимического состава любой тканевой жидкости и так далее. Сопоставляя все эти данные, доктор уже не ДОГАДЫВАЕТСЯ, а ОПРЕДЕЛЯЕТ диагноз. А если у него все-таки остаются сомнения, он может ввести все эти данные в компьютер, еще раз нажать на кнопку — и на экране сам выплывет правильный развернутый диагноз с вариантами возможных отклонений.
Хирургия теперь, более чем когда-либо раньше, базируется на технических достижениях. Совершенные приборы и сложные машины облегчают диагностику заболеваний, а многочисленные инструменты и приспособления облегчают производство операций. Хирургическая наука и техника достигли совершенства, о котором не мог мечтать ни один научный фантаст. Начинают вводиться в практику хирургические роботы, управляемые на расстоянии (а расстояние — между континентами и связь идет через спутник!). Но это пока еще не получило распространения, а круг хирургических заболеваний все расширяется: все больше и больше разных болезней лечатся операциями — многие болезни сердца, артриты суставов, болезни мозга и сосудов. И хирургия уже способна замещать многие больные органы и части тела на новые живые или искусственные. И все больше появляется новых методов операций, в них вырабатываются новые модификации и технические усовершенствования. Хирургу надо знать их все, в пределах своей узкой специальности, как шахматисту нужно знать тысячи стандартных комбинаций на шахматной доске. Хирург должен разбираться в этом, но более всего он должен еще УМЕТЬ это использовать, чтобы побеждать болезни инструментами. Профессионализм хирурга — это знания, помноженные на умение.
С одной стороны, новейшие усовершенствования дают возможность делать хирургическое лечение более точным и надежным. С другой стороны, они во многом усложняют работу самого хирурга. По своему 50-летнему опыту могу сказать, что к концу XX века делать операции стало намного сложней, чем это было в середине его. Хирурги знают, что нет и не может быть гарантий исхода операций. Профессионально определить ценность хирурга можно по таким признакам: как быстро и четко на операции он подходит к основному моменту — без потери времени и крови; как умело и очень быстро ориентируется в тканях при любых вариантах изменений; насколько радикально исправляет то, что подлежит исправлению — удалению или замещению. Но это видно только самим хирургам на операциях. Больные судить об этом не в состоянии, они ценят хирурга по результатам операций. А даже самый хороший хирург иногда может сделать неудачную операцию, и малоопытный хирург может получить блестящий результат. Непредсказуемость в хирургии — это непредсказуемость искусства хирурга.
При всех технологических усовершенствованиях само хирургическое лечение было и остается индивидуальным мастерством хирурга. Главное — не то, что дает нам техника, а как мы интерпретируем ее данные и как умеем ею пользоваться. В то же время техника может совершенствоваться беспредельно, но профессиональному совершенствованию человека есть предел. Наверное, следующее поколение хирургов будет уже более подготовлено к дальнейшей компьютеризации хирургических аппаратов и других нововведений.
Но если хирургия совершенствуется, то почему до сих пор еще остаются хирургические ошибки и осложнения? Потому что лечат не аппараты и инструменты — лечат хирурги. Медицина по самой своей сути человечна, но все большее внедрение в нее аппаратов и инструментов приводит к все большему замещению человечности инструментализмом. Чем больше применения инструментов, тем меньше места для человечности в отношениях — как все это уместить хирургу и в голову, и в душу?
Из-за своей сложности хирургия разделена на многие подразделы. В результате вместо хирургов широкого профиля теперь стало все больше «узких специалистов». Они должны и могут работать только в крупных медицинских центрах, где есть разнообразные больные. Все это увеличивает стоимость медицинского лечения вообще и хирургического лечения в частности. В развитых странах, где хирургия наиболее развита, стоимость некоторых операций достигла уровня астрономических цифр в десятки и сотни тысяч долларов. Большая часть этой стоимости покрывается страховыми компаниями, а в странах с социализированной медициной это оплачивается из государственных средств. Но в любом случае, рост этой стоимости вызывает тревогу: до каких пределов допустим рост дороговизны хирургического лечения?
Так что же она все-таки такое — моя бывшая специальность «хирургия»? Пятьдесят лет я думал об этом и пришел к заключению, с которого когда-то и начал: все-таки хирургия это предназначение, это миссия, это спасение жизней, это беззаветное служение больным людям. Я думал о ней тогда, как влюбленный, и так продолжаю думать. Это и есть мысли старого хирурга, когда он остается один на один со своими воспоминаниями…