Эти тонкости контроля и предсказуемости помогают объяснить одну сбивающую с толку особенность исследований стресса. Вообще, чем меньше контроля или предсказуемости, тем выше для вас вероятность развития заболевания, вызванного стрессом. Но все же эксперимент с обезьянами, проведенный Джозефом Брэйди в 1958 году, позволил сделать вывод, что чрезмерно высокая степень контроля и предсказуемости тоже приводит к язве. Половина животных могла нажимать на рычаг, чтобы избежать удара током (обезьяны-«руководители»); другая половина пассивно подчинялась одному из «руководителей» и получала удар всякий раз, когда удар получала и первая обезьяна. В этом исследовании, о котором много писали, язвой заболевали чаще обезьяны-«руководители». После этих исследований возникло популярное ныне понятие «синдром стресса у руководителей» и соответствующие образы начальников, сгибающихся под грузом стрессогенных проблем контроля, лидерства и ответственности. Бен Нэтелсон из Медицинского центра для ветеранов в Ист-Ориндже, Нью-Джерси, и Джей Вайс обнаружили в этом исследовании некоторые неточности. Во-первых, оно проводилось в условиях, где контроль и предсказуемость являлись отрицательными факторами. Во-вторых, обезьяны- «руководители» и «подчиненные» выбирались не в случайном порядке. На роль обезьян-«руководителей» были назначены обезьяны, которые в ходе предварительных исследований быстрее других научились нажимать на рычаг. Позднее выяснилось, что эти обезьяны отличались большей эмоциональностью. Таким образом, Брэйди, хотя и ненамеренно, но отвел роль руководителей более реактивным, склонным к язве обезьянам. Как мы увидим в главе 17, вообще любые руководители склонны скорее одаривать язвами, чем получать их.
Подводя итоги, можно сказать, что стрессовые реакции могут быть изменены или даже вызваны психологическими факторами, в том числе отсутствием выхода для фрустрации или социальной поддержки, впечатлением, что жизнь становится тяжелее, и при некоторых обстоятельствах утратой контроля и предсказуемости. Учитывая все это, теперь мы можем получить более точный ответ на вопрос, почему болезни, обусловленные стрессом, развиваются лишь у некоторых людей. Безусловно, всем приходится в жизни переживать разное количество стрессов. Прочитав главы этой книги, посвященные физиологии, можно предположить, что все люди отличаются по скорости выработки надпочечниками глюкокортикоидов, по количеству рецепторов инсулина в жировых клетках, по толщине стенок желудка и т. д. Но к физиологическим различиям мы можем теперь добавить еще один фактор влияния. У всех нас разные психологические фильтры, через которые мы воспринимаем сваливающиеся на нас стрессы. Два человека, участвующие в одном и том же событии—долгое ожидание у кассы супермаркета, выступление на публике, прыжок с парашютом, — могут резко отличаться по психологическому восприятию события: «Что ж, пока жду, почитаю журнал» (выход для фрустрации); «Я страшно нервничал из-за этих послеобеденных переговоров, но зато теперь смогу здорово продвинуться по службе» (жизнь налаживается); «Здорово: всегда хотел попробовать сделать затяжной прыжок с парашютом» (то, что я могу контролировать).
В следующих двух главах мы рассмотрим психические заболевания, такие как депрессия и тревожное расстройство, а также нарушения личности, при которых прослеживается несоответствие между тем, насколько в действительности стрессовым является реальный мир, и тем, насколько стрессовым его воспринимает человек. Как мы увидим, это несоответствие может принимать множество форм, но общее между ними — это цена, которую приходится платить страдальцу. После этого, в главе 16, мы рассмотрим, что общего у психологического стресса с возникновением пагубных привычек. Затем следует глава, из которой вы узнаете, каким образом ваше положение в обществе и тип общества могут оказывать огромное влияние на физиологию стресса и клиническую картину болезни. В последней главе мы рассмотрим, как пользоваться методами управления стрессом.
14. Стресс и депрессия
Мы болезненно очарованы необычными болезнями. Они заполняют телесериалы, таблоиды и сочинения подростков, надеющихся когда-нибудь стать врачами. Люди викторианской эпохи, страдающие слоновой болезнью, убийцы с разнообразными расстройствами личности, десятилетние дети с прогерией, слабоумные ученые с аутизмом, каннибалы с куру[86]. Кто бы устоял? Но когда речь идет об обычном человеческом страдании, то здесь типична глубокая депрессия. Она может представлять угрозу жизни, она может разрушить жизни и разрушать семьи страдающих ею. И она удивительно распространена — психолог Мартин Селигман назвал ее простудой психопатологии. По самым достоверным оценкам, от 5 до 20% людей в какой-то момент своей жизни страдают глубокой, вызывающей потерю трудоспособности депрессией, когда долгое время они вынуждены лечиться в больнице и принимать лекарства. В течение многих десятилетий ее уровень устойчиво повышался — предполагается, что к 2020 году среди всех жителей Земли депрессия окажется основной причиной инвалидности по медицинским показаниям.
Эта глава немного отличается от предыдущих, где на первый план выдвигалось понятие стресса. Сначала может показаться, что если мы обсуждаем депрессию, то стресс здесь вроде бы и ни при чем. Но на самом деле и то и другое неразрывно связано, и понятие стресса проходит красной нитью через каждую страницу этой главы. Невозможно понять биологические и психологические механизмы глубокой депрессии, не признавая важнейшей роли, которую в этом заболевании играет стресс.
Чтобы начать понимать эту связь, необходимо получить некоторое представление об особенностях этого расстройства. Вначале следует разобраться с проблемой семантики. Мы склонны называть депрессией состояния, типичные для повседневной жизни. У нас бывают сильные или не очень сильные огорчения, некоторое время мы хандрим, а потом все проходит. Но в случае с клинической депрессией все бывает иначе. Один ее признак — хронический характер: симптомы клинической депрессии сохраняются в течение по крайней мере двух недель. Другой симптом — тяжесть состояния: это очень разрушительное расстройство, которое вынуждает людей пытаться покончить с собой; ее жертвы теряют работу, семью и все социальные контакты, потому что не могут вынудить себя встать с кровати, или отказываются пойти к психиатру, потому что считают себя не заслуживающими выздоровления. Это ужасная болезнь, и в этой главе я буду рассказывать именно о глубокой, разрушительной форме депрессии, а не о преходящей меланхолии, которую мы походя именуем «депрессией».
Симптомы
Определяющая особенность большого депрессивного расстройства — потеря удовольствия. Если бы мне нужно было описать большую депрессию в одном предложении, я описал бы ее как «генетическое/нейрохимическое нарушение, вызываемое мощными факторами окружающей обстановки, характерное проявление которого — неспособность любоваться закатами». Депрессия может быть такой же трагедией, как рак или повреждение спинного мозга. Подумайте о том, чем является наша жизнь. Никто из нас не будет жить вечно, и иногда мы действительно верим в это; наши дни заполнены разочарованиями, неудачами, неразделенной любовью. Но, несмотря на это, каким-то немыслимым образом мы не только преодолеваем проблемы, но даже получаем огромное удовольствие от жизни. Я, например, весьма посредственно играю в футбол, но ничто не удержит меня от того, чтобы два раза в неделю предаваться этому занятию. Неизменно бывают моменты, когда мне удается «посадить в лужу» более искусного игрока, чем я; я задыхаюсь, моя грудь ходит ходуном, я счастлив, время для игры еще есть, и дует ветер, и вдруг у меня начинает кружиться голова — такое чувство благодарности за свое животное существование я испытываю. Что может быть трагичнее, чем болезнь, которая — в соответствии с ее определяющим признаком — отнимает у нас эту способность?
Эта особенность называется ангедония: гедонизм — «погоня за удовольствиями», ангедония — «неспособность испытывать удовольствие» (также часто называемая дисфорией—я буду использовать эти термины попеременно). Ангедония постоянно наблюдается у людей, страдающих депрессией. Женщина только что получила продвижение по службе, к которому давно стремилась; мужчина только что обручился с женщиной своей мечты — и, находясь в депрессии, они скажут, что ничего не чувствуют, что эти события для них на самом деле не важны и что они их не заслуживают. Дружба, достижения, секс, еда, юмор — ничто не может доставить удовольствие.
Это классическая картина депрессии, а недавно проведенное исследование, большая часть которого основана на работе психолога Алекса Зотра из Аризонского университета, показывает, что история здесь еще более сложная. В частности, положительные и отрицательные эмоции — не просто противоположности. Если вы возьмете некие темы и в произвольном порядке в течение дня будете отмечать свои эмоции относительно них, частота позитивного и негативного отношения не будет находиться в обратно пропорциональной зависимости. Обычно не существует тесной связи между тем, насколько ваша жизнь полна сильных положительных эмоций, и тем, насколько она полна сильных негативных эмоций. Депрессия представляет собой состояние, где два эти независимых друг от друга фактора влияния сливаются в одну обратную зависимость — слишком мало положительных эмоций и слишком много отрицательных. Естественно, обратная зависимость — это не хорошо, и большинство современных исследований сосредоточены на вопросах вроде такого: характеризуются ли различные подтипы депрессии скорее отсутствием положительных эмоций или огромным изобилием отрицательных?
Клиническая депрессия сопровождается ощущением огромного горя и огромной вины (рис. 50). В повседневной жизни, когда мы огорчаемся, мы испытываем печаль и ощущение вины и называем это «депрессия». Но при клинической депрессии эти чувства способны полностью выбить человека из колеи, когда он оказывается раздавленным отчаянием. Слои этих чувств могут накладываться друг на друга: человека снедает чувство вины, например, по отношению к чему-либо, что способствовало депрессии, но его может также мучить вина в связи с самой депрессией — что он причиняет горе своей семье, что неспособен преодолеть депрессию, что жизнь одна, а он впустую тратит время на эту болезнь. Неудивительно, что во всем мире из-за депрессии ежегодно совершается 800 ООО самоубийств[87].
Среди таких пациентов ощущение горя и вины может принимать форму бредовых идей. Под этим я не имею в виду свойственный шизофреникам бред, вызванный нарушениями мыслительных процессов. Напротив, при бредовых идеях у депрессивных больных искажаются факты, они толкуются в ключе, подводящем к выводу, что все идет хуже некуда, все ужасно, что ситуация усугубляется и становится безнадежной.
Например, у человека средних лет внезапно случается тяжелый сердечный приступ. Разбитый мыслями о предполагаемой близкой смерти, а также изменением своей жизни, он впадает в клиническую депрессию. Но он более или менее благополучно выздоравливает, и имеются все шансы, что он возобновит нормальную жизнь. Но он уверен, что с каждым днем его состояние ухудшается.
Здание больницы, в которой он лежит, имеет форму круга с коридором, образующим петлю. Один раз в сопровождении медсестры он совершил целый круг по этому коридору и, выбившись из сил, снова упал в кровать.
Настал день, когда он совершил два круга; он немного набрался сил. В тот же вечер он жалуется пришедшим навестить его родственникам, что ему становится хуже. «О чем ты говоришь? Медсестры сказали, что сегодня ты сделал два круга, а вчера—только один». — «Нет, — качает он головой с сожалением, — вы не понимаете. В больнице идет ремонт, и, хм, ну, в общем, вчера вечером они закрыли старый коридор и открыли новый, более короткий. И длина нового коридора — меньше половины старого. Поэтому два сегодняшних круга — это все равно меньше, чем я смог сделать вчера».
Этот случай произошел с отцом моего друга, инженером, который четко описал радиусы и окружности, ожидая, что его семья поверит, будто в больнице за один день построили новый коридор, проходящий через все здание. Это — бредовое мышление: эмоциональная энергетика, лежащая в основе анализа и оценки, разбалансирована, и окружающая жизнь интерпретируется таким образом, который ведет к депрессивным заключениям — это ужасно, ухудшение, и это то, чего я заслуживаю.
Когнитивные психотерапевты, такие как Аарон Бек из Пенсильванского университета, даже полагают, что депрессия — это прежде всего расстройство не эмоций, а мышления, при котором люди, страдающие им, склонны видеть мир в искаженном, негативном ключе. Бек с коллегами провели поразительные исследования и получили доказательства этого. Например, они показывали участникам исследования два изображения. На одном группа людей сидит за столом и весело пирует. На другом те же самые люди собрались вокруг гроба. Покажите эти две картинки быстро или одновременно; какая из них запомнится? Депрессивные типы запоминаю сцену похорон чаще, чем это могло бы объясняться случайностью. Они не только чем-то угнетены, но видят происходящее вокруг них искаженным образом, который всегда подкрепляет их депрессию. Их стаканы всегда наполовину пусты.
Другая часто встречающаяся особенность большой депрессии называется психомоторной заторможенностью. Человек медленно двигается и медленно говорит. Все требует огромных усилий и сосредоточенности. Его изматывает даже обычный визит к врачу. Скоро ему становится слишком тяжело даже встать с кровати и одеться. (Следует отметить, что не у всех, кто страдает депрессией, возникает психомоторная заторможенность; у некоторых наблюдается противоположный паттерн, который называется психомоторным возбуждением.) Психомоторная заторможенность является одним из важных клинических симптомов депрессии, благодаря чему люди, находящиеся в глубочайшей депрессии, редко пытаются покончить с собой. Это происходит, только когда они начинают чувствовать себя немного лучше. Если уж по причинам психомоторного свойства таким людям тяжело даже сползти с кровати, у них наверняка не найдется достаточно сил, чтобы убить себя.
Ключевой пункт: многие из нас склонны думать о депрессивных типах как о людях, которые ежедневно испытывают такие же эмоции, как мы с вами, но только для них эти эмоции закручиваются в спирали, не поддающиеся контролю. Возможно, вы слышали и такое мнение — правда, вслух его не высказывают, — что это люди, которые просто не могут справиться с нормальными колебаниями эмоций и потакают своим желаниям. (Почему они просто не могут взять себя в руки?) Однако большая депрессия является такой же реальной болезнью, как, например, диабет. Другая совокупность симптомов депрессии говорит в пользу этого представления. В организме человека, страдающего депрессией, многие функции бывают нарушены. Это называется вегетативными симптомами. Вот, скажем, мы с вами находимся в подавленном состоянии. Что мы делаем? Как правило, мы спим больше, чем обычно, вероятно, едим больше, чем обычно, пребывая в уверенности, что благодаря таким послаблениям нам станет лучше. Эти симптомы противоположны вегетативным симптомам, которые отмечаются у большинства людей с клинической депрессией. Они меньше едят и меньше спят. И спят они по-другому. Хотя людям с депрессией не обязательно бывает трудно засыпать, у них имеется проблема «раннего пробуждения». Они не спят месяцами и оказываются совершенно опустошенными, просыпаясь ежедневно примерно в половине четвертого утра. Они не только мало спят, но у них, как отмечалось в главе 11, другая «архитектура» сна — нарушен нормальный паттерн, когда периоды глубокого сна чередуются с периодами поверхностного, а также нарушен ритм начала периода сновидений.
Дополнительный вегетативный симптом полностью совпадает с темой этой главы и состоит в том, что у людей с большой депрессией часто наблюдается повышенный уровень глюкокортикоидов. По ряду причин, к этому стоит вернуться позже, поскольку это важно для прояснения сути заболевания. Глядя на больного с депрессией, сидящего на краю кровати и едва способного пошевелиться, вполне можно предположить, что этот человек полностью обессилен. Но уместнее будет сравнивать человека в глубокой депрессии с бобиной, на которую плотно намотан сильно натянутый канат, — но все это внутри. Как мы увидим далее, психодинамическая картина депрессии показывает человека, ведущего огромный, жестокий мысленный бой — неудивительно, что у него повышенный уровень гормонов стресса.
В главе 10 рассматривалось, как глюкокортикоиды могут ослабить те аспекты памяти, которые зависят от гиппокампа, и часто повышенным уровнем глюкокортикоидов можно объяснить другую особенность болезни: проблемы с теми аспектами памяти, которые зависят от гиппокампа. Проблемы с памятью могут отчасти отражать недостаток мотивации у подавленного человека (зачем корпеть над ответами в тесте на память какого-то мозгоправа, когда все, все безнадежно и бессмысленно?) или обусловленную ангедонией неспособность испытывать моральное удовлетворение от того, что он запомнил какую-то информацию, предлагаемую в этом тесте. Но на фоне этих дополнительных факторов часто бывает нарушен сам процесс хранения и восстановления информации через гиппокамп. Как мы вскоре увидим, это в полной мере соответствует недавно полученным данным о том, что у многих людей, страдающих депрессией, гиппокамп меньше нормальных размеров.
Другая особенность депрессии также подтверждает, что это — настоящая болезнь, а не просто ситуация, когда человек не может справиться с повседневными взлетами и падениями. Существует множество типов депрессий, и все они могут проявляться по-разному. При одной ее разновидности —униполярной депрессии — состояние человека колеблется от чрезвычайно подавленного до сносного. При другой разновидности состояние колеблется от глубокой депрессии до сумасшедшей, беспорядочной гиперактивности. Это называется биполярной депрессией, которую чаще называют маниакально-депрессивным психозом. Здесь мы сталкиваемся с другой сложностью, потому что так же, как мы используем слово «депрессия» в повседневном смысле, который отличается от медицинского, слово «мания» также используется в бытовом смысле. Мы употребляем его применительно к безумцам, каких, например, показывают в фильмах про маньяков-убийц. Или мы можем называть маньяком человека, вдохновленного какими-нибудь неожиданными хорошими новостями, — он быстро говорит, смеется и жестикулирует. Но мания, присутствующая в маниакально-депрессивном психозе, имеет совершенно другую интенсивность. Приведу пример такой мании: женщина приезжает в отделение неотложной помощи; у нее маниакально-депрессивный психоз, и она не принимает свои лекарства. Она сидит на социальном пособии, не имеет ни цента, а на прошлой неделе она купила три «кадиллака», заняв деньги у ростовщиков. И, представьте себе, она даже не умеет водить машину.
Люди в маниакальном состоянии могут в течение многих дней спать по три часа в сутки и чувствовать себя отдохнувшими: могут без остановки говорить много часов подряд; бывают очень рассеянны и неспособны ни на чем сосредоточиться, влекомые потоком своих скачущих мыслей. Иногда дело доходит до того, что они ведут себя по-настоящему безрассудно, представляя опасность для себя и других, — в самых крайних случаях травятся в попытке доказать свое бессмертие, сжигают дотла свои дома, отдают сбережения незнакомым людям. Это исключительно разрушительная болезнь.
Поразительное разнообразие подтипов депрессии и их вариабельность указывают не только на одно заболевание, но и на неоднородность заболеваний, в основе которых лежат разные биологические механизмы. Другая особенность заболевания также указывает на нарушение функционирования биологического механизма. Представьте, что пациент приходит к врачу. Дело происходит в тропиках. У пациента высокая температура, которая падает, а через день-два снова поднимается, снова падает, снова поднимается, и так каждые 48-72 часа. Из-за цикличности нарушения врач сразу ставит диагноз «малярия». Это имеет отношение к жизненному циклу малярийного паразита, по мере того как он переходит из эритроцитов в печень и селезенку. Цикличность явно указывает на биологический механизм. Точно так же имеют свой ритм и определенные подтипы депрессии. Больной маниакально-депрессивным психозом может находиться в маниакальном состоянии в течение пяти дней, в крайне подавленном — в течение следующей недели, слегка подавленном — в течение приблизительно половины недели, и, наконец, в течение нескольких недель не проявлять никаких признаков психоза. Затем такая модель запускается снова, и так может длиться целых десять лет. Происходят хорошие события, происходят плохие события, но сохраняется тот же самый циклический ритм, который указывает на такую же особенность функционирования биологического механизма, как и в цикле малярийного паразита. В другом подмножестве депрессии ритм является ежегодным, когда больные бывают подавлены в зимний период. Их называют сезонными аффективными расстройствами (САР; «аффективный» — психиатрический термин, который означает «вызывающий крайне интенсивную эмоциональную реакцию»). Считается, что они могут объясняться недостатком света. Недавно проведенное исследование открыло класс клеток на сетчатке глаза, которые реагируют на интенсивность света и — очень удивительно — посылают полученную информацию непосредственно в лимбическую систему — отдел мозга, отвечающий за эмоции. И в этом случае цикличность, по-видимому, не зависит от внешних жизненных событий; биологические часы тикают в системе, которая имеет некоторое отношение к настроению, и в механизме этих часов произошла серьезная поломка.
Биологический механизм депрессии
Нейрохимия и депрессия
Существует множество доказательств того, что у больных депрессией имеют место нарушения химического баланса мозга. Чтобы понять это, нужно вначале узнать, как взаимодействуют между собой клетки головного мозга. На рис. 51 схематически изображены два нейрона, основной тип клетки головного мозга. Если нейрон возбудился под влиянием какой-то мысли или воспоминания, его возбуждение имеет электрическую природу — волна электричества устремляется от дендритов по телу клетки к аксонам и к окончаниям аксона. Когда волна электрического возбуждения достигает окончаний аксона, это высвобождает химические медиаторы, которые передвигаются в синапсе. Эти медиаторы—нейротрансмиттеры—связаны со специальными рецепторами на смежном дендрите, вызывающими во втором нейроне электрическое возбуждение.
Но что же происходит с молекулой нейротрансмиттера после того, как она сделала свою работу и активировала рецептор? В некоторых случаях она снова запускается в работу — ее снова забирает окончание аксона первого нейрона, и она заправляется для повторного использования. Или она может разложиться в синапсе, и ее останки уплывают в море (в спинномозговую жидкость, затем в кровь, а затем в мочу). Если эти процессы уборки отработавших свое нейротрансмиттеров нарушаются (обратный захват прекращается, или останавливается разложение, или и то и другое), в синапсе внезапно остается намного больше нейротрансмиттеров, подающих более сильный сигнал во второй нейрон, чем обычно. Таким образом, надлежащее избавление от этих мощных посредников является неотъемлемой частью нормального взаимодействия нейронов.
В мозге существуют триллионы синапсов. Нужны ли нам триллионы химически уникальных нейротрансмиттеров? Конечно, нет. Можно генерировать, вероятно, бесконечное число сообщений, имея конечное число медиаторов, так же как с помощью 33 букв алфавита можно создать огромное количество слов. Все, что вам нужно, это правила, которые позволяют каждому медиатору передавать разные значения, образно говоря, в различных контекстах. В одном синапсе нейротрансмиттер А посылает сообщение, относящееся к деятельности поджелудочной железы, в то время как в другом синапсе тот же самый нейротрансмиттер может иметь отношение к смятению, испытываемому подростком. Существует много нейротрансмиттеров, вероятно, порядка нескольких сотен, но, конечно, не триллионы.
Таким образом, это основные сведения о том, как нейроны взаимодействуют с трансмиттерами. Существуют все данные, свидетельствующие о том, что при депрессии в мозге нарушается баланс нейротрансмиттеров норадреналина, серотонина и дофамина.
Рис. 51. Возбужденный нейрон передает информацию другим нейронам посредством химических сигналов в синапсах, контактных точках между нейронами. Когда импульс достигает окончания аксона сигнализирующего нейрона, это вызывает высвобождение молекул нейротрансмиттера. Трансмиттеры просачиваются через узкую синаптическую щель и связываются с рецепторами в дендритном шипике соседнего нейрона
Прежде чем рассматривать доказательства, важно уточнить один момент. Вы наверняка думаете: «Кажется, в одной из предыдущих глав что-то говорилось о норадреналине и симпатической нервной системе». Действительно, и это подтверждает точку зрения о разных ролях, которые играет любой данный нейротрансмиттер. В одной части тела (сердце, например) норадреналин является медиатором, связанным с возбуждением и так называемыми «четырьмя F», в то время как в другой части нервной системы норадреналин, по всей видимости, имеет некоторое отношение к симптомам депрессии.
Почему при депрессии имеют место нарушения уровней норадреналина, серотонина или дофамина? Лучшим доказательством служит тот факт, что большинство лекарств от депрессии увеличивают количество сигналов, передаваемых этими нейротрансмиттерами. Один класс антидепрессантов, называемых трициклическими антидепрессантами (указание на их биохимическую структуру), останавливает повторный запуск в работу этих нейротрансмитгеров в окончаниях аксона. В результате нейротрансмиттер остается в синапсе дольше и, вероятно, войдет в контакт с соответствующим ему рецептором во второй или третий раз. Другой класс лекарств, называемых ингибиторами МАО, блокирует распад этих нейротрансмиттеров в синапсе, препятствуя воздействию моноаминоксидазы, или МАО, — фермента, играющего важную роль в процессе распада. В результате в синапсе опять остается больше нейротрансмиттеров, стимулирующих сигнал дендрита нейрона-получателя. Эти результаты позволяют сделать прямой вывод: если вы используете препарат, который увеличивает уровень норадреналина, серотонина и дофамина в синапсах мозга, в результате чего депрессия у человека проходит, должно быть, у него было вообще слишком мало этих нейротрансмиттеров. Проблема решена.
Естественно, не так быстро. Во-первых, вызывает замешательство такой вопрос: является ли первичной причиной нарушения проблема с серотонином, дофамином или норадреналином? Трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО воздействуют на системы всех трех нейротрансмиттеров, поэтому невозможно точно сказать, какой из них сыграл главную роль в возникновении болезни. Прежде, когда считалось, что классические антидепрессанты воздействуют только на рецептор норадреналина, люди привыкли думать, что во всем виноват норадреналин. В наши дни всех волнует серотонин, главным образом из-за эффективности ингибиторов повторного захвата, которые воздействуют только на синапсы серотонина (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или СИОЗС, из которых самым известным является прозак). Но все же есть повод предполагать, что другие два нейротрансмиттера еще не сказали своего последнего слова, так как некоторые из новейших антидепрессантов, по всей видимости, оказывают на них более сильное действие, чем на серотонин[88].
Второй вопрос, требующий прояснения, по сути является главным. Действительно ли проблема с нейротрансмиттерами, имеющая место при депрессии, связана с проблемой их недостатка в синапсе? Можно было бы считать проблему решенной — эффективные антидепрессанты увеличивают количество этих нейротрансмиттеров в синапсе и облегчают депрессию; таким образом, вообще не о чем было бы говорить. Однако некоторые клинические данные показывают, что здесь все не так просто.
Камень преткновения связан с выбором времени. Подвергните мозг воздействию какого-нибудь трициклического антидепрессанта, и количество передач сигналов этими нейротрансмиттерами в синапсе изменится через несколько часов. Но дайте тот же самый препарат больному депрессией, и, чтобы почувствовать себя лучше, ему потребуются недели. Что-то не складывается. В последние годы возникли две теории, которые могли бы решить эту проблему с временными промежутками, и обе они чрезвычайно сложны.
Ревизионистская теория 1 формулируется так: «Нейротрансмиттеров не слишком мало, на самом деле их слишком много». Для начала разберемся в ситуации. Если кто-то постоянно вопит на вас, вы престаете слушать. Аналогично если вы наводните клетку большим количеством нейротрансмиттеров, то клетка не будет «слушать» внимательно — она отрегулирует (сократит) число рецепторов, относящихся к этому нейротрансмиттеру, чтобы уменьшить свою чувствительность к нему. Если, например, вы удваиваете количество серотонина, достигающего дендритов клетки, и эта клетка отрегулирует количество своих рецепторов серотонина, уменьшив их на 50%, то изменения примерно уравновесятся. Если клетка снизит количество рецепторов менее чем на 50%, то в результате в синапс будет поступать больше сигналов серотонина; если больше чем на 50%, то в синапсе будет меньше сигналов серотонина. Другими словами, то, насколько силен будет сигнал в синапсе, зависит от того, насколько громко вопит первый нейрон (количество выпущенных нейротрансмиттеров), и от того, насколько внимательно слушает второй нейрон (сколько рецепторов он имеет для нейротрансмиттера).
Хорошо, с этим мы разобрались. Эта ревизионистская теория постулирует, что первоначальная проблема на самом деле заключается в избыточном уровне норадреналина, серотонина и/или дофамина в мозге больных, страдающих депрессией. Что происходит, когда вы выписываете антидепрессанты, которые еще больше увеличивают передачу сигналов этих нейромедиаторов? Сначала это должно усугубить симптомы депрессии. (Некоторые психиатры утверждают, что так оно и есть.) Но через несколько недель дендриты говорят: «Это невыносимо, нейротрансмиттеры совсем достали; давайте как следует отрегулируем наши рецепторы». Если это происходит и — важно для этой теории — если чувствительность рецепторов снижается сильнее, чем требуется для компенсации увеличенного сигнала нейротрансмиттера, проблема с депрессией, вызванная избыточным уровнем сигналов нейротрансмиттеров, исчезает: человек чувствует себя лучше.
Ревизионистская теория 2 звучит так: «На самом деле норадреналина, серотонина и/или дофамина слишком мало». Эта теория еще сложнее первой и также требует введения. Мало того что дендриты имеют рецепторы для нейротрансмиттеров, оказывается, что на окончаниях аксона «посылающего» нейрона также есть рецепторы для каждого нейротрансмиттера, выделяемого этим нейроном. Какую задачу могут выполнять эти так называемые ауторецепторы? Нейротрансмиттеры выделились, передвигаются по синапсу, связываются со стандартными рецепторами на втором нейроне. Однако некоторые молекулы нейротрансмиттера направляются назад и прикрепляются к ауторецепторам. Они служат своего рода сигналом обратной связи; если, скажем, 5% выделенных нейротрансмиттеров достигают ауторецепторов, первый нейрон, произведя несложные подсчеты и умножив результат на 20, выяснит, сколько нейротрансмиттеров он выделил. Затем он может принять решение: нужно ли мне сейчас выделить больше нейротрансмиттеров или следует остановиться? Нужно ли мне начать синтезировать больше? И т. д. Если этот процесс позволяет первому нейрону подсчитывать расход нейротрансмиттеров, то что происходит, если нейрон снизит количество этих ауторецепторов? Неправильно посчитав нейротрансмиттеры, которые он выделил, нейрон, не подумав, начнет увеличивать количество трансмиттеров, которые он синтезирует и выделяет.
Мы ознакомились с предпосылками второй теории, а теперь представляю вам доводы, лежащие в ее основе (что на самом деле в мозге больных депрессией недостаточно норадреналина, серотонина или дофамина). Давайте им антидепрессанты, которые увеличивают передачу сигналов этих нейротрансмиттеров. Благодаря увеличенной передаче сигналов в течение нескольких недель количество рецепторов норадреналина, серотонина и дофамина отрегулируется и уменьшится. Важная для этой теории идея заключается в том, что количество ауторецепторов на первом нейроне будет снижаться активнее, чем на втором нейроне. Если это происходит, второй нейрон, возможно, тоже не будет «слушать», но первый нейрон будет выделять достаточно дополнительных нейротрансмиттеров, чтобы с лихвой компенсировать «глухоту» второго нейрона. Конечный результат — увеличенная передача сигналов нейротрансмиттеров и уменьшение симптомов депрессии. (Этот механизм может объяснить эффективность электросудорожной терапии (ЭСТ), или «электрошока». В течение многих десятилетий психиатры использовали эту методику-для уменьшения симптомов депрессии, и никто до конца не знал, почему она дает эффект. Оказывается, что, помимо многих других эффектов, ЭСТ сокращает число ауторецепторов норадреналина, по крайней мере так было в экспериментах на животных.)
Если вам что-то до сих пор непонятно, не смущайтесь: вы не одиноки, поскольку это еще далеко не до конца исследованная область. Норадреналин, серотонин или дофамин? Слишком активная или недостаточная передача сигналов? Если, например, идет слишком мало сигналов серотонина, потому ли это, что слишком мало серотонина выделяется в синапсы, или потому, что имеется некий дефект, притупляющий чувствительность рецепторов серотонина? (Чтобы вы имели представление о масштабе проблемы, достаточно сказать, что в настоящее время известно более дюжины различных типов рецепторов серотонина с различными функциями, эффективностью и распределением в мозге.) Возможно, существует множество разных нейрохимических путей, которые ведут к депрессии, и разные пути связаны с разными подтипами депрессии (униполярной в противоположность маниакально-депрессивному психозу, или вызываемой внешними событиями в противоположность той, которая живет по своим внутренним часам, или той, при которой доминирует психомоторная заторможенность в противоположность депрессии с преобладанием суицидных тенденций). Это очень разумная идея, но доказательств в ее пользу все еще недостаточно.
А вот еще один хороший вопрос: почему избыток или недостаток этих нейротрансмиттеров вызывает депрессию? Есть много связей между этими нейротрансмиттерами и психическими функциями. Например, считается, что серотонин имеет некоторое отношение к беспрестанному потоку мыслей, имеющему место при депрессии, и неконтролируемому погружению в черные мысли. Поэтому людям, страдающим обсессивно- компульсивным расстройством, часто помогают СИОЗС. Здесь есть общее свойство: в случае с депрессией — это навязчивое ощущение неудачи, гибели, отчаяния, в то время как в последнем случае это может быть навязчивое беспокойство, что, уходя, вы оставили дома включенным газ, что у вас грязные руки и надо их вымыть и т. д. И человек зацикливается на этих мыслях и чувствах, которые постоянно крутятся у него в уме.
Предполагается, что норадреналин имеет другой механизм влияния на симптомы депрессии. Основной проводящий путь, который использует норадреналин, — это множество проекций, идущих от отдела головного мозга, называемого «голубое пятно» (часть мозга, отвечающая за реакцию на стресс и панику). Эти проекции простираются по всему мозгу и, по всей видимости, играют роль в активизации других отделов головного мозга — увеличении их исходного уровня активации, понижении порога их реакции на внешние сигналы. Таким образом, психомоторная заторможенность могла бы отчасти объясняться нехваткой норадреналина в этом проводящем пути.
Между тем дофамин имеет некоторое отношение к удовольствию. Этот вопрос будет подробно рассмотрен в главе 16. Несколько десятилетий назад нейробиологи сделали фундаментальное открытие. Они внедряли электроды в мозг крыс, стимулировали разные его области и смотрели, что будет происходить. И они обнаружили удивительную область мозга. Всякий раз, когда эту область стимулировали, крыса испытывала необычайное счастье. А как узнать, когда она бывает счастлива? Нужно просто отмечать, сколько раз она готова нажимать рычаг, чтобы получить награду в виде возбуждения той части мозга. Оказывается, крысы готовы загнать себя до смерти, нажимая на рычаг, чтобы получить эту награду. Они предпочитали стимуляцию получению пищи, сексу и наркотикам, даже когда были зависимы и проходили реабилитацию. Область мозга, которую изучали в ходе этих исследований, тут же получила название «центр удовольствия», и с тех пор это название закрепилось.
То, что у людей есть центр удовольствия, было обнаружено немного позже, когда во время нейрохирургической операции стимуляции подвергалась аналогичная часть человеческого мозга[89]. Результаты удивительны. Что-то вроде «Ах, как хорошо! Это немного похоже на ощущение, возникающее, когда вам чешут спину, но также отчасти и на ощущение от секса или когда вы ребенком играете с опавшими листьями во дворе, а мама зовет вас пить горячий шоколад, а потом вы натягиваете пижамные штаны...» Что из этого ближе вам?
Благодаря существованию этого центра удовольствия дофамин активно используется в качестве нейротрансмиттера (и в главе 16 мы увидим, как дофамин передает более сильный сигнал об ожидании награды, чем о самой награде). Самые веские доказательства этого — способность наркотиков, которые имитируют дофамин, таких как кокаин, действовать как вещества, вызывающие эйфорию. Вдруг появляется возможность гипотезы, что при депрессии, которая характеризуется прежде всего дисфорией, в мозге у человека слишком мало дофамина и, таким образом, нарушена функция центра удовольствия.