- Не хватает очень многого, но я прекрасно понимаю, что нужно ставить достижимые цели. Реальные в нашей непростой жизни. И по возможности эффективные. И самое главное, что я понял в последнее время - а к этому выводу я шел долго! - нет проблем. И вот почему. У каждого человека в жизни приблизительно одинаковое количество хороших и плохих ситуаций, а он должен их разрешать. От человека зависит, какое решение он примет - правильное или нет. Когда я говорю - "нет проблем!" - для меня это значит, что надо действовать. Конечно, я мог бы долго рассказывать, что именно надо, чего нам хочется, но что из этого вытекает Да ничего по сути!.. Гораздо лучше действовать. У нас есть вполне конкретные планы. Они кажутся утопическими, но для других.
- Итак, что вы хотите и что делаете?
- Мы хотим и создаем независимый детский центр в области гематологии, онкологии и иммунологии. Эти области связаны между собой очень тонкими нитями, они друг без друга не существуют, взаимно обогащают. Но в реальной жизни они разбежались… Сейчас я уточню, что хочу сказать. 25 лет назад на Западе произошла революция в медицине, к сожалению, у нас в стране она прошла незамеченной. Там детская гематология и онкология были объединены, этого требовала логика специальности. Если в общей гематологии онкогематология занимает приблизительно двадцатую часть, то у детей ситуация иная - здесь уже половина. Спрашивается: зачем эту специальность разделять? Так у нас сложилось, что онкология оказалась в руках у хирургов, они играют у нас главную роль. На Западе хирургов оттеснили, так как у детей онкогематология, помните -половина всех заболеваний! - вообще не может излечиваться хирургическими методами. Еще 25 процентов опухолей тоже не во власти хирургов - тут на передний план выходит химиотерапия. Плюс к этому детская иммунология, в ней есть свои особенности. На мой взгляд, путь лечения и познания лежит именно в этом тройственном союзе: гематология, онкогематология и иммунология. Честно говоря, даже там, на Западе, еще до конца не понимают плодотворность такой идеи. Но заинтересованность огромная, и это мы чувствуем. Дело в том, что мы видим свою задачу не в повторении того, что уже сделано на Западе. Да, мы обязаны воспользоваться их достижениями, и они охотно с нами ими делятся, но только копировать - значит, отстать навсегда. Очень важно обнаружить пробелы в методиках, посмотреть, какие пути упущены, и наконец, вместе сделать шаг вперед. Именно поэтому мы стараемся вместе разрабатывать новые программы, активно в них участвовать, как равные партнеры. И могу без должной скромности сказать, нас теперь такими и воспринимают в разных школах Европы и Америки. Конечно, полностью избавиться от косых взглядов - мол, у вас тараканы в больницах, а вы в будущее - мы еще не смогли. Но уважительного отношения к себе все-таки добились. Об этом свидетельствует и проведение Европейской школы по детской гематологии в Москве. Раньше о таком и помыслить было нельзя, а теперь это реальность. Безусловно, прорывом к мировой гематологии во многом мы обязаны молодым нашим ученым и врачам, которые отбросили догмы и смело ринулись навстречу неизвестному. Их знания, их талант, наконец, их потрясающая работоспособность позволили поднять авторитет нашей науки. И, что важно, уже вместе с немцами -а они выдающиеся специалисты в нашей области! - мы подготовили новый эксперимент. Были невероятные сложности, до скандалов доходило, но безупречная честность немецких медиков сыграла свою роль. Когда они тщательно проверили все истории болезней - буквально с карандашом и с калькулятором - их руководитель, который в Берлине был просто агрессивен, сказал: "Снимаю шляпу, виноват, приношу свои извинения. Поддержу новую программу, и лишь об одном жалею, что не могу в ней принять участие". Это старый человек, 25 лет отдавший детской гематологии, спасший многие тысячи жизней детей, имеющий все мыслимые и немыслимые награды и звания… И вот он честно признался перед мальчишками, по сравнению с ним, в своей ошибке. Это мужество истинно великого ученого!
- Очевидно, именно честность и двигает науку?
- Конечно. Но должна существовать и своеобразная атмосфера.
- Творческая?
- Это неудачное определение… Точнее - должно быть брожение. Необходима новая закваска. Воспитание не на старых, а на новых традициях. На мой взгляд, когда мы начинали, удалось выработать идеальную тактику. Прежде всего изменение менталитета. От него зависит все! И мы всех молодых ребят, которые работали в институте, отправляли в зарубежные клиники. И медсестер тоже. Для этого потребовались огромные усилия, пришлось выпить и много водки - что поделаешь! - но все-таки удалось такое осуществить. И когда нас спрашивали о помощи, мы говорили: поучите наших ребят. Нужно, чтобы молодые увидели, как работают в западных клиниках, чтобы они сами поварились в этом соку, увидели, насколько тяжело достается хлеб на Западе. Находили спонсоров, искали деньги, но это неважно, главное: в течение двух лет по 2-3 человека находились в тех или иных центрах, где учились и работали.
- Складывается впечатление, что подготовка настоящего гематолога стоит очень дорого, во много раз больше, чем, к примеру, хирурга?
- Но и лечение требует огромных затрат. В среднем на каждого нужно 30 тысяч долларов. Один ребенок и один курс лечения. Нужны ведь не только лекарственные препараты, но и особые условия в клинике - специальное белье, инструмент и так далее… Чем мы по праву гордимся, что многое удалось сделать в нашей клинике за полтора года. Я не хвалюсь, констатирую. Приехали наши коллеги из Германии, посмотрели, сказали: нам потребовалось 25 лет, а вам полтора года. Конечно, и они, и мы прекрасно понимали, что без помощи коллег с Запада об этом и помышлять было нельзя. Когда я так говорю, я прежде всего имею в виду процент выздоравливающих… Мы приблизились к уровню западных клиник, то есть до 70 процентов детей излечиваем. А есть некоторые опухоли, заболевания, где процент доходит до 96!.. Да, говорю это с гордостью, потому что имеем право на нее… Вы знаете, потрясающее чувство испытываем все мы, когда ребенок уходит из клиники, забыв навсегда, что у него была лейкемия. И такие результаты налицо. Но, повторяю, это делается с помощью западных коллег, наших специалистов, которые обучены там, и благодаря медсестрам, которые также прошли стажировку в зарубежных клиниках.
- Кто вам помогал здесь больше всего?
- Государство. Больница существует на государственном бюджете. Далее могу назвать "Чернобыль-помощь", фонд Горбачева и его окружение. На эти средства мы покупали лекарства, к тому же эти люди помогали нам устанавливать контакты с разными зарубежными фирмами. Американские фармацевтические фирмы и церковь увидели, что мы не тратим средств напрасно, все тщательно контролируется, а потому они охотно помогают. Надо отчетливо понимать - наша область очень дорогая. К примеру, трансплантация костного мозга в США стоит 150-200 тысяч долларов, в Израиле дешевле - 50-70 тысяч. У нас же бедная страна, а потому мы можем работать только с помощью спонсоров и благотворительных организаций. Уйдет эта помощь, и наша гематология будет вновь отброшена на 25 лет назад. Но наш оптимизм заключается в том, что мы показали - из плачевного состояния можно выйти, надо только приложить общие усилия.
- И не только ученых и медиков?
- Я не хочу выходить на общие проблемы - они ясны. Но об одной особенности все-таки надо сказать, а именно - важно определить, кто лечит больного. Врач или медсестра? У нас всегда считалось, что сестра нечто вспомогательное, вторичное. Но на самом деле должен быть равный подход. Врач выбирает тактику, а лечит больного сестра. Она находится с пациентом. В наших русских больницах все иначе, а западная медицина, образно говоря, держится на профессионализме медсестер. Мы взяли девушек из училища, отобрали, конечно, лучших, тех, кто знал иностранный язык, и сразу включили их в лечебный процесс. С ними врач разговаривал на равных. У лечащей сестры группа палат, она ведет определенное количество пациентов, и каждый день к ней на визит - это очень правильно называется -приходит доктор. И он дает ей тот или иной совет, а лечит именно сестра. Это не только моральный стимул, его одного недостаточно - такая система обязывает и материальный уровень сестры держать на должной высоте. Мы должны понимать изменение ее статуса. Когда сестра приходит в клинику, чтобы отбыть положенное время, - это одно, но если она лечит – совсем иное. Кстати, когда спустя шесть месяцев после такой реорганизации к нам приехали немцы, они были удивлены, что наши результаты по выхаживанию больных лучше, чем у них… Этим они подтвердили, что мы не только переняли лучшее на Западе, но и внесли свои особенности, характерные именно для русских традиций. А если мы о них вспомним, то определение "сестра милосердия" появилось у нас… В общем, принцип "каждому свое" в нашей области следует соблюдать неукоснительно.
- Насколько известно, у вас в клинике не очень любят, когда больной долго находится в стационаре?
- Там, где умеют считать деньги, коек мало. Койка стоит дорого. Это ведь не только комната, где стоит железная кровать, вернее - пять, десять или двадцать в одной палате. Понятие "койка" подразумевает целый технологический процесс. И дешевле пациента лечить амбулаторно. Поэтому на Западе была разработана много лет назад специальная система амбулаторного лечения, на дому, в семье. По сути в лечебный процесс включаются близкие и родственники больного. Это дешевле и для семьи, снижается уровень потребления страховки, возникает двойной контроль и, наконец, меняется психология больного, который совершенно иначе себя ощущает вне больничной палаты. В общем, появилась принципиально новая система лечения. В крупнейшей клинике в Мемфисе, аналогичную которой мы хотим создать здесь, всего 50 коек. Все остальное - амбулаторное лечение. Центр в Мемфисе - гигантская диагностическая служба. Койки занимают только те, кому это абсолютно необходимо, а потому пропускная способность стационара огромная. Мы попытались в минувшем году работать также, и "производительность койки", извините за столь вольный термин у нас повысилась до 250 процентов. Открою секрет: формально, для контрольных служб, а их у нас множество. Больные на койке у меня лишь числились, лечились же они амбулаторно. Конечно, нагрузка на персонал возрастает. В отделении лежит десять человек - оно рассчитано на 30, но ежедневно лечение проходят 35-40 человек. А ведь больной приходит, его нужно принять, ввести лекарство, проверить, потом отправить домой. Казалось бы, мороки больше, но на самом же деле врачу легче. Ведь известно, что вся самая гнусная инфекция живет в больнице, потому что по нашим стеночкам везде есть посевы болезненных бактерий. Они разрастаются, попадают к больным. И не случайно, что госпитальные инфекции необычайно тяжелы - это хорошо известно врачам. Плюс к этому в отделении исчез гепатит. Он передается через кровь, через микротрещины, при контактах между больными. Только организационные мероприятия, а именно амбулаторное лечение, снизили сразу же заболевания гепатитом в 10-15 раз. Есть и другие преимущества, не буду вдаваться в подробности, но для нас уже ясно, что расширение амбулаторного лечения, грамотного и профессионального, позволяет резко расширить возможность Центра по лечению детской лейкемии.
- О чем вы мечтаете?
- Хочу уйти из государственной системы. К этому и готовлю персонал. Я профессиональный врач, а потому хочу быть свободным. И такие же люди объединились вокруг меня, мы -друзья, и нам уже во многом удалось оторваться от системы, которая сдерживала каждого из нас. У нас в институте сейчас 36 профессоров высокого класса, почему же они должны выполнять чьи-то приказы или указы! Да, они сами все могут понять, осмыслить и найти правильный выход! Они же - свободные люди… Нет, борьба не закончена, может быть, еще только самое начало, но я не сомневаюсь в победе.
ПЛЮС ЕВРОПА…
Стыдно, до боли стыдно смотреть в глаза этим детям. Их страдания, горе матерей не смягчить добрым словом. Поэтому доктор, знакомя нас с клиникой, не скрывала диагнозы, обрисовывала состояние - сегодня, перспективу - на завтра. И хотя в этом институте рак крови у детей лечат, каждые семеро ребятишек из десяти живут, страдания всякого попавшего в этот мир - ужасны.
В больничный коридор выходят двери боксов. Их много. За каждой - больной ребенок, горькая судьба человека. Ему год, пять, десять, но он уже борется со страшной болезнью.
В открытую дверь надо войти. Войти и не помешать, войти и помочь.
235
236
Институт молод… Молоды его сотрудники - не только сестрички и братишки (здесь есть и ребята, выполняющие функции медсестер), но и врачи, и ученые… Начнем знакомство с Олега Крыжановского, одного из руководителей института. Так уж получилось, на некоторое время он оказался в "эпицентре событий". Это было связано с созданием Отделения трансплантации костного мозга.
- Классический вопрос журналистов: кто вы?
- Я врач. Я уже давно понял, что во всех странах, на всех континентах "врач" - самое емкое понятие. Это не профессия, а образ жизни. Нельзя быть врачом с 9 часов утра до 9 часов вечера, а потом прийти домой и быть папой, мужем, болельщиком или любовником. Врач - это судьба.
- Сколько вам лет?
- Тридцать. Работаю шесть лет после окончания института. Сейчас я заведующий отделом трансплантации костного мозга НИИ детской гематологии и онкологии.
- Почему пошли в этот институт?
- Мой учитель, профессор Румянцев, организовал этот институт. Это была наша мечта - работать вместе с единомышленниками, друзьями, которые думали иначе, чем официальная медицина.
- В какой-то мере удалось за два года осуществить то, что задумывали, о чем мечтали?
- Если говорить обо мне, то мы ничего не осуществили вообще. Сейчас только на подступах. Моя персональная задача -контингент больных в очень узком диапазоне. Не основной поток, которым мы оказываем реальную помощь и излечиваем в 70 случаях из ста. Моя задача - как раз те оставшиеся 30 процентов, которые считаются сегодня неизлечимыми. Это "наихудший вариант", так как работа наиболее дорогостоящая и трудоемкая, и неблагодарная. Но цель ясна: из оставшихся 30 процентов детей спасти еще какую-то часть… Я имею в виду трансплантацию костного мозга, которая должна быть в принципе на потоке. В масштабах России количество таких больных велико, их очень много.
- Что такое трансплантация костного мозга?
- Процедура, которая позволяет спасти безнадежного больного. Практически она выглядит просто. Берется костный мозг донора и вживляется после очень сильной лучевой химиотерапии и иммунологического воздействия на опухоль. Кондиционирование, то есть подготовка больного, который получает химиотерапию, позволяет как бы "уничтожить" злокачественные клетки. К сожалению, погибают и здоровые. И если не проводить трансплантацию, то ребенок не может жить. Ведь костный мозг никогда не восстанавливается. Спасительный костный мозг, в силу того, что здоровые клетки могут воевать с остатками злокачественных, фактически дополняет химиотерапию. В общем, механизм действия необычайно сложный и многофакторный. А в результате по сути возникает химера, то есть человек несет в себе два типа тканей: свои собственные и донора.
- А как же с врачебной этикой? Имеется в виду главный принцип - "Не навреди!" Ведь вы сначала делаете человеку хуже, ставите его на грань гибели, а потом пытаетесь спасти?
- Если мы говорим о трансплантации как о способе борьбы со злокачественными образованиями, то иного пути нет. К сожалению, для целого ряда заболеваний это единственный способ лечения.
- Когда вы впервые с этим столкнулись?
- С необходимостью лечения - здесь, а как именно надо лечить - в Австрии. Ведь работа с детьми требует специальной системы, у нас ее не существовало. Трансплантации делались только у взрослых, к тому же это были единичные случаи. В клинике в Вене я увидел, как поставлено лечение детей на потоке. И как действует персонал, специально обученный именно такому лечению.
- Как вы рискнули сделать такую трансплантацию у себя?
- Мы привезли с собой весь расходный материал, технология была знакома… В общем, это была "штучная" работа - ее можем делать, а необходима служба, чтобы поставить трансплантацию на поток. Мы стиснули зубы и сделали! А надо постоянно… Провели трансплантацию, чтобы не другим, а себе доказать: можем! И реально посмотреть, какие у нас сложности -что нужно изменить, какие возникнут проблемы в наших конкретных, локальных условиях. На мой взгляд, самой важной задачей стала подготовка сестер. Необходимо сколачивать команду.
- И что показала операция?
- При известном напряжении сил мы способны на такую работу. И девочки-медсестры великолепно справились, хотя они и плохо обучены, и плохо оплачиваемы, и условия работы дикие.. . Но, тем не менее, все они были просто заражены успехом трансплантации, более того - именно так и хотят работать в будущем.
- Как выбирали пациента?
- Трудно было решиться. Для нас первая трансплантация, ребенок был в ремиссии, то есть в этот момент он хорошо себя чувствовал. Первый, очень тяжелый этап лечения уже остался позади, родители немного успокоились. В общем, ребенок ходит, играет, ходит в школу, а мы предлагаем взять его в госпиталь…
- Кто он?
- Олег Кондаков. Ему сейчас восемь лет. Мама у него медсестра. И хотя в семье есть другой ребенок, но в качестве донора он не подходит. У Олега нет донора, и поэтому мы осуществляли пересадку собственного костного мозга. То есть сначала взяли его у Олега, затем провели мощную химиотерапию, по сути дела смертельную, если затем не проводить вливание костного мозга… Очень тяжелая ситуация, к тому же мы не должны забывать, что даже в очень хороших зарубежных центрах летальность доходит до десяти процентов. Она связана с самой процедурой… Но медицинские показания у Олега ясно говорили - ему нужна трансплантация. Все мы постарались объяснить маме, не скрывали, что делаем в первый раз, что существует риск и насколько он велик. Мы несколько раз разговаривали с мамой и папой, ничего от них не скрывали. Беседовали и с самим Олегом. Психологи, кстати, очень внимательно наблюдали за ним (по-моему, и за нами тоже!). Вся подготовка, включая ремонт комнаты в клинике, заняла около месяца.
-А сама операция сколько продолжается?
- Месяц. Месяц больной находится в боксе. Смысл в том, чтобы в специальных стерильных условиях осуществить весь цикл лечения. Это специальная служба. Первая неделя - химиотерапия, очень мощная. Потом трансплантация. И выхаживание после того, как костный мозг влит и начинает работать в организме.
- Теперь вы гарантируете полный успех лечения?