Острый аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Частота заболеваемости составляет 4–5 человек на 1000 населения, 40–50 % больных хирургических стационаров, наиболее часто болеют женщины в возрасте 20–40 лет.
По течению различают:
— острый,
— хронический аппендицит. Формы острого аппендицита:
— катаральный, флегмонозный,
— гангренозный,
— прободной.
Существуют следующие осложнения острого аппендицита:
1) аппендикулярный инфильтрат;
2) воспаление брюшины;
3) локальные абсцессы брюшной полости — абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный, меж-кишечный;
4) забрюшинная флегмона;
5) пилефлебит.
Характер питания имеет большое значение в возникновении заболевания. Мясная пища, вызывающая гнилостные процессы в кишечнике, глистная инвазия. Микробный возбудитель неспецифичен; наиболее часто выделяют кишечную палочку, энтерококк, реже гноеродные микробы — стафилококк, стрептококк, при гангренозных формах — анаэробные микроорганизмы.
Существует генетическая предрасположенность к аппендициту.
При остром аппендиците Патологические изменения начинаются с первичного аффекта: функциональные расстройства (спазм подвздошно-слепокишечного угла, слепой кишки, червеобразного отростка), которые провоцируются гнилостными процессами, глистными заражениями, каловыми камнями, инородными телами. Развивается застой в червеобразном отростке и локальное нарушение кровообращения слизистой оболочки, повышается вирулентность микрофлоры, легко проникающей в стенку отростка, начинается воспалительный процесс с массивной лейкоцитарной инфильтрацией первоначально слизистого и подслизистого слоев, затем всех слоев и брюшинного покрова. Инфильтрация сопровождается гиперплазией лимфоидного аппарата червеобразного отростка. За счет протеолиза (расплавления белков) развивается деструкция (разрушение) стенки отростка и его прободение, которое осложняется гнойным перитонитом. При катаральной форме воспаление распространяется на слизистый и подслизистый слой, затем на все слои, включая брюшинный, флегмонозный аппендицит, развивается полная деструкция — гангренозный аппендицит.
Морфологически катаральный аппендицит характеризуется некоторым утолщением отростка, серозный покров тусклый, лейкоциты инфильтрируют подслизистый слой, на слизистой оболочке имеются дефекты, покрытые фибрином и лейкоцитами. Иммунохимичет ское исследование почти в трети наблюдений выявляет участки с повышенным содержанием маркеров воспаления — цитокинов.
При флегмоне отросток утолщен значительно, серозная оболочка покрыта налетами фибрина, в просвете отростка — гнойное содержимое. Лейкоциты инфильтрируют все слои отростка, на слизистой оболочке заметны множественные эрозии и поверхностные язвы.
Переход воспаления на серозную оболочку сопровождается обнаружением в брюшной полости мутного выпота, налеты фибрина обнаруживаются на брюшине слепой кишки, петлях тонкой кишки и париетальной брюшине. Лейкоцитарные инфильтраты определяются и в брыжейке отростка.
При эмпиеме отростка воспаление еще не переходит на его серозную оболочку, при этом отросток колбовидно утолщен, в просвете его — жидкий гной. Лейкоцитарная инфильтрация (пропитка) обнаруживается только в слизистом и подслизистом слое. При гангрене отростка видны некротические изменения в его стенке — истонченные участки грязно-зеленого цвета. В брюшной полости определяется гнойный выпот с каловым запахом. Гангренозные изменения в отростке приводят к перфорации стенки, поступлению гноя в брюшную полость с развитием первоначально местного, а затем общего перитонита. Микроскопически перфорация представляет некроз с тромбозами сосудов и микроабсцессами в брыжейке отростка.
Продолжается катаральная стадия острого аппендицита 6— 12 ч от начала заболевания, флегмонозная форма 12–24 ч, гангренозная 24–48 ч, через 48 ч наступает прободение. Если симптомы острого аппендицита при активном динамическом наблюдении исчезают, то предполагают аппендикулярную колику.
По отношению к слепой кишке положение червеобразного отростка может быть различным: нисходящее тазовое (40–50 %), латеральное (20–25 %), медиальное (15–20 %), передневосходящее (5–7 %), задневосходящее (ретроцекальное, в 14 % наблюдений). Червеобразный отросток локализуется под печенью или в малом тазу; при подвижной слепой кишке — в левой подвздошной области. Важно помнить, что у детей слепая кишка расположена выше, чем у взрослых, у женщин она ниже, чем у мужчин.
Симптомами катарального аппендицита являются: постоянно появляются боли в животе, ночью или в предутренние часы. Они обычно возникают в эпигастральной области или не имеют четкой локализации. В начале заболевания боли тупые по характеру, иногда могут быть схваткообразные. Через 2–3 ч от момента начала болезни боли постепенно усиливаются, перемещаются в правую подвздошную область, к месту локализации червеобразного отростка. Это смещение болей — характерный симптом острого аппендицита Кохера — Волковича. Он обусловлен характером висцеральной иннервации червеобразного отростка и связью с нервными узлами корня брыжейки и солнечным сплетением, расположенным в проекции эпигастральной области. В первые часы почти у половины больных может возникнуть рвота рефлекторного характера. Она редко бывает обильной и многократной. Чаще беспокоит тошнота, имеющая волнообразный характер. Стул в день заболевания отсутствует, но при тазовом или ретроце-кальном расположении отростка возможен неустойчивый жидкий стул. Дизурические явления наблюдаются довольно редко, связаны с локализацией отростка в близкой проекции к правой почке, мочеточнику, мочевому пузырю.
Состояние больного объективное исследование обнаруживает как удовлетворительное, но влажный язык в этот период заболевания уже густо обложен налетом. Гемодинамические показатели стабильные. Живот не вздут, участвует в дыхании. При поверхностной пальпации у большинства больных удается обнаружить зону повышенной чувствительности в правой подвздошной области; при глубокой пальпации в этой же зоне определяется явная и довольно значительная болезненность. Эта болезненность возникает уже в первые часы заболевания когда больной жалуется лишь на боли в эпигастральной области или по всему животу. В стадии катарального воспаления симптомы раздражения брюшины отсутствуют
Симптомы острого аппендицита:
— симптом Ровзинга — левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, полностью перекрывая ее просвет; в это же время правой рукой производят толчкообразные движения в левой подвздошной области; при этом как результат колебательных сотрясений возникает боль в правой подвздошцой области;
— симптом Ситковского: заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку, симптом этот чаще Возникает при спайках в брюшной полости;
— симптом Бартомье — Михельсона: усиление болезненности при ощупывании правой подвздошной области в положении больного на левом боку, что связано с тем, что петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево, делая его более доступным для ощупывания.
Температура тела повышена до 37–37,5 ºС, умеренный лейкоцитоз — 10 000—20 000.
Наиболее часто встречается флегмонозный аппендицит. Боли довольно интенсивные и постоянные, с четкой локализацией в правой подвздошной области, нередко имеют пульсирующий характер. Рвота не характерна, но чувство тошноты постоянное. Умеренная тахикардия 80–90 уд./мин. Язык обложен. Живот отстает при дыхании в правой подвздошной области, при пальпации здесь, кроме повышенной чувствительности, врач определяет защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — симптом раздражения брюшины, предполагающий, что воспаление распространилось на все слои червеобразного отростка, в том числе и брюшинный покров.
Другие симптомы раздражения брюшины относят:
— симптом Щеткина — Блюмберга: после надавливания на брюшную стенку резко убирают руку, в этот момент больной ощущает внезапное усиление боли в результате сотрясения брюшной стенки в области воспаления;
— симптом Воскреснского (симптом «рубашки»): через рубашку больного быстро проводят скользящим движением рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до пупартовой связки и обратно; это движение выполняют попеременно, вначале слева, затем справа; это вызывает значительное усиление болезненности в правой подвздошной области;
— симптом Крымова: появление значительной болезненности при введении пальца в правый паховый канал, что связано с легкой доступностью париетальной брюшины. Из-за выраженной болезненности в правой подвздошной области глубокая пальпация затруднена.
— Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона определяются по-прежнему.
Температура тела больного достигает 38–38,5ºС, число лейкоцитов в периферической крови — 12 000—20 000. Больной чувствует себя удовлетворительно.
Гангренозный аппендицит — деструктивная форма, которая отличается обширным некрозом стенки червеобразного отростка с развитием гнилостного воспаления, при этом нервные окончания разрушаются, и жалобы на боль могут исчезнуть.
Всасывание из кишечника токсических продуктов приводит к интоксикации: появляется эйфория, вялость, тахикардия до 100–120 уд./мин, сухой обложенный язык, повторная рвота. Напряжение мышц передней брюшной стенки становится несколько меньше, чем при флегмонозной форме, но при глубокой пальпации боли возникают немедленно; симптом Щеткина— Блюмберга, симптомы раздражения брюшины — Воскресенского, Крымова положительные. Сохраняются симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михель-сона. Температура при гангренозной форме может быть нормальной или даже ниже нормы, снижается и число лейкоцитов до 10 000—12 000 или их содержание нормальное. Значительная тахикардия не соответствует уровню температуры, этот признак может иметь решающее значение в диагностике гангренозной формы острого аппендицита.
У пожилых может развиться первично-гангренозный аппендицит (нарушение кровотока по аппендикулярной артерии при атеросклерозе, тромбозе или эмболии), сразу, минуя катаральную и флегмонозную стадию, возникает гангрена червеобразного отростка. Клиническая картина имеет некоторые особенности: начальный период первично гангренозной формы острого аппендицита отличается резкими болями, возникающими в отростке, по мере гибели нервных окончаний боли стихают. Быстро появляются симптомы раздражения брюшины, лихорадка, лейкоцитоз.
Перфорация отростка проявляется резкими болями в правой подвздошной области на фоне кажущегося благополучия в период гангренозного воспаления. Боль в правой подвздошной области становится постоянной, интенсивность ее нарастает. На фоне нарастающей интоксикации возникают неоднократная рвота, тахикардия, сухой, обложенный коричневым налетом язык. Брюшная стенка, упругость которой уменьшается при гангренозной форме, снова становится напряженной; напряжение распространяется на остальные отделы брюшной стенки по мере распространения гнойного выпота по брюшной полости. Резко выражены все симптомы раздражения брюшины. Температура тела приобретает гектический характер. Прободение отростка завершается гнойным воспалением брюшины или формированием локального гнойника в брюшной полости.
Атипичные формы острого аппендицита. Эмпиема червеобразного отростка осложняет острый аппендицит в 1–2 % случаев. При этом боли в животе не имеют характерного смещения, симптом Кохера — Волковича отсутствует, боли начинаются непосредственно в правой подвздошной области, тупые по характеру, медленно нарастают и достигают максимального проявления к 3—5-му дню, могут принимать пульсирующий характер. Сопровождаются нечастой рвотой.
В начале заболевания общее состояние больного страдает мало, температура нормальная или незначительно повышена; на фоне пульсирующей боли возникает озноб с повышением температуры до 38–39 °C.
Даже в далеко зашедших случаях передняя брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона положительные. При глубоком ощупывании в правой подвздошной области определяется значительная болезненность, у худых больных прощупывается резко утолщенный и болезненный червеобразный отросток. В первые двое суток лейкоцитоза нет, затем количество лейкоцитов быстро увеличивается до 20 ООО.
Ретроцекальное расположение червеобразного отростка — позади слепой кишки — наблюдается в 6—25 % острого аппендицита. Расположенный позади слепой кишки отросток тесно прилежит к слепой кишке, брыжейка его короткая, очень редко отросток вообще не имеет брыжейки И полностью расположен забрюшинно. Он тесно прилегает к печени, правой почке, поясничным мышцам. Ретроцекальный аппендицит чаще всего начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, затем боли сосредоточиваются в области правого латерального канала или в поясничной области. Тошнота и рвота редки, иногда в начале заболевания может быть нечастый жидкий стул со слизью, что связано с раздражением слепой кишки расположенным на ней воспаленным червеобразным отростком. Ди-зурические явления выявляются при расположении воспаленного отростка в непосредственной близости к почке или мочеточнику.
При исследовании живота обнаруживается болезненность в области правого латерального канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины не выражены, а в поясничной области обнаруживается напряжение мышц, в треугольнике Пти (пространство, ограниченное широкой мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью) вызывается симптом Щеткина—Блюмберга. Характерен для ретроцекального аппендицита псоассимптом Образцова — болезненное напряжение правой подвздошно-поясничной мышцы, при этом больной лежит на кушетке, ему поднимают кверху вытянутую правую ногу, затем просят самостоятельно опустить ногу, больной ощущает боль глубоко в поясничной области. В ретроцекальном аппендиците чаще развивается деструкция. Невыраженные симптомы со стороны брюшной полости сопровождаются выраженной интоксикацией. Температура и лейкоцитоз выше, чем при типичной локализации отростка.
Тазовый острый аппендицит. Низкое, или тазовое, расположение червеобразного отростка встречается у 11 % мужчин и 21 % женщин. Боли также начинаются в эпигастральной области или по всему животу, спустя несколько часов локализуются над лоном или над пупартовой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны. Возникают частый жидкий стул со слизью и ди-зурические расстройства. При тазовом расположении аппендицита воспалительный процесс ограничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, так же как и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бар-томье — Михельсона также могут не выявляться. Иногда выявляется положительный симптом Коупа — проба на болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы: в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и поворачивают бедро кнаружи; при этом больной ощущает боль в глубине таза справа; симптом этот может быть положительным и при других воспалительных заболеваниях малого таза. При влагалищном и ректальном исследовании удается выявить болезненность в области Дугласова пространства, определить наличие выпота в брюшной полости, воспалительный инфильтрат.
Температура и лейкоцитоз выражены незначительно.
Подпеченочное расположение червеобразного отростка достаточно трудно распознать. Болезненность в области правого подреберья, напряжение мышц и другие симптомы раздражения брюшины предполагают наличие острого холецистита, однако анамнез типичный для острого аппендицита. При остром холецистите врачу удается прощупать увеличенный желчный пузырь, при остром аппендиците возможно лишь обнаружить аппендикулярное уплотнение.
Очень редко встречается левостороннее расположение отростка, что происходит либо в результате обратного расположения внутренних органов, либо в случае мобильной слепой кишки с длинной брыжейкой.
Острый аппендицит не распознается врачами на догоспитальном этапе в 10–20 % случаев, в стационаре — в 5—12 %. Типичные случаи острого аппендицита составляют не более 50 %. Связана сложность диагностики с отсутствием характерных симптомов в раннем периоде. Анамнез указывает на начало острых болей в эпигастральной области или по всему животу с постепенным смещением в правую подвздошную область, что характерно для острого аппендицита и редко наблюдается при другой патологии. При остром аппендиците рвота редкая. Общее состояние больного страдает мало, но при гангренозной форме заметны признаки интоксикации: бледность, малоподвижность, тахикардия, умеренная гипотония, сухой обложенный язык. При прободном аппендиците общее состояние больного страдает значительно: положение неподвижное, больной стонет от болей в животе, колени приведены к животу, черты лица заостряются, тахикардия, артериальное давление низкое.
В катаральную фазу острого аппендицита при осмотре живота особенностей не выявляется, при флегмонозной форме — отставание правой подвздошной области при дыхании. При гангренозной форме отставание хорошо заметно, а при прободении в дыхании не участвует правый нижний отдел живота. Ощупывание живота начинается с левой подвздошной области, затем постепенно обследование перемещают в правую Подвздошную область, где обнаруживают зону повышенной чувствительности и локальное напряжение мышц. При глубоком ощупывании находят болезненность в правой подвздошной области. Она может оказаться невозможной при деструктивных формах. Определяют симптом Воскресенского, Крымова, Щеткина — Блюм-берга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона, Образцова. Сильное вздутие живота и отсутствие перистальтики определяются в поздних стадиях. Необходимо вагинальное и ректальное исследования отростка. Наибольшее количество ошибок наблюдается в стадии катарального аппендицита.
Необходимо дифференцировать острый аппендицит почти со всеми острыми заболеваниями брюшной полости и забрюшинного пространства. В начальной стадии заболевания, когда боль еще не имеет четкой локализации в правой подвздошной области, а локализуется преимущественно в эпигастрии, можно заподозрить острый гастрит, острый панкреатит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Боли при остром гастроэнтерите схваткообразные, достаточно сильные, локализуются в верхних и средних отделах живота, связаны с погрешностью в диете; сопровождаются рвотой съеденной пищей, затем желчью; рвотные массы могут содержать примесь крови, через несколько часов появляется частый жидкий стул. При пальпации живота локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины и симптомы, типичные для острого аппендицита, отсутствуют; перистальтика усиленная; пальцевое ректальное исследование определяет жидкий кал с примесью слизи. Температура тела нормальная или субфебрильная (37,5 °C), лейкоцитоз незначительный.
От острого аппендицита острый панкреатит отличается появлением вначале резких болей опоясывающего характера в верхних отделах живота, они иррадиируют в поясницу и сопровождаются многократной рвотой желчью, которая не приносит облегчения. В начальной стадии заболевания больные беспокойны, по мере нарастания интоксикации становятся вялыми, отмечается тахикардия, гипотония; заметно несоответствие тяжести состояния и незначительности локальных симптомов, боли в правой подвздошной области отсутствуют, но при распространении выиота из сальниковой сумки и правого подреберья по латеральному каналу в подвздошную область боли появляются в правой подвздошной области.
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет характерные клинические симптомы — желудочный анамнез, очень сильная боль в эпигастральной области, распространенное напряжение мышц, которые практически сразу позволяют поставить правильный диагноз. При прободной язве практически никогда не бывает рвоты, исчезает печеночная тупость (рентгенологически — газ под куполом диафрагмы) — симптом, характерный для перфорации полого органа. Но в случаях прикрытой перфорации желудочное содержимое в правой подвздошной области приводит к тому, что боли в эпигастрии стихают и возникают в правой подвздошной области, — ложный симптом Кохера— Волковича, здесь определяется мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины, рентгенологически при перфорации определяется газ под правым куполом диафрагмы.
Начинается с очень сильных болей в правом подреберье приступ острого холецистита, которые имеют иррадиацию в правое плечо и лопатку и сопровождаются многократной рвотой пищей и желчью. Боли возникают неоднократно, сопровождаются иногда желтухой, связаны с приемом жирной пищи, алкоголя. Подпеченочное расположение червеобразного отростка, как и острый холецистит, проявляется болями в правом подреберье, здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. При ощупывании определяется увеличенный болезненный желчный пузырь. Лихорадка при остром холецистите более выражена, чем при всех формах острого аппендицита, развивается более медленно.
Иногда острый аппендицит врачу приходится дифференцировать с флегмоной терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона), симптомами которой являются боли, высокая температура, иногда понос, лейкоцитоз до 30 ООО, прощупывается болезненная опухоль в правой подвздошной области. Этих больных часто оперируют с диагнозом «острый аппендицит».
Клиническая картина острого мезентериального туберкулезного мезаденита очень сходна с острым аппендицитом, дифференцируются во время аппендэктомии.
Правосторонняя почечная колика начинается с сильных болей в правой поясничной или правой подвздошной области, на фоне боли возникает рвота, в типичных случаях боли распространяются в правое бедро, промежность, половые органы, сопровождаются учащенным мочеиспусканием. Дизурические расстройства могут быть и при остром аппендиците, если отросток расположен вблизи почки, мочеточника или мочевого пузыря. При почечной колике нет интенсивной болезненности в животе, нет симптомов раздражения брюшины. Исследование мочи, данные хромоцистоскопии или экскреторной урографии в этих случаях необходимо.
Правосторонний пиелонефрит начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области, рвота и расстройства мочеиспускания в начале заболевания могут отсутствовать, через 1–2 дня возникает высокая лихорадка. Резкой болезненности и симптомов раздражения брюшины при остром пиелонефрите нет, но возможен симптом Образцова. Исследуют мочу, проводят ультразвуковое исследование.
При правостороннем сальпингоофорите боли начинаются сразу внизу живота и иррадиируют в поясницу, влагалище, промежность, область заднего прохода, сопровождаются обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища и ознобом, рвота редка. Максимальная болезненность определяется не в правой подвздошной области, а над пупартовой связкой и над лобком, здесь же выражены симптомы раздражения брюшины. Вагинальное исследование позволяет определить воспаленные придатки матки. При тазовой локализации острого аппендицита почти всегда отмечаются учащенные позывы к дефекации, при воспалении придатков этого симптома не бывает. При остром воспалении придатков матки температура тела высокая, лейкоцитоз в периферической крови не выражен. Информативно УЗИ органов малого таза. Острая хирургическая гинекологическая патология (апоплексия яичника, разрыв, перекрут кисты яичника, нарушенная внематочная беременность и др.) происходит у молодых женщин, проявляется сильными болями внизу живота, которые распространяются в правую или левую подвздошную область, влагалище, промежность, прямую кишку, могут сопровождаться, обмороком. Повышение температуры и лейкоцитоз умеренные, положительный симптом Щеткина — Блюмберга в правой подвздошной области. По этим симптомам можно предполагать аппендицит, но из анамнеза удается установить возникновение болей на 10—14-й день после менструации, нехарактерную для острого аппендицита иррадиацию болей, обморок, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки при положительном симптоме Щеткина — Блюмберга. При влагалищном и ректальном исследовании — болезненность в области заднего свода и придатка матки. Окончательный диагноз устанавливается при пункции заднего свода влагалища — обнаруживается кровь.
Практически не визуализируется неизмененный червеобразный отросток при УЗИ и КТ. Воспаленный отросток при УЗИ представляется неперистальтирую-щей трубчатой структурой диаметром до 7 мм и более с гиперэхогенной отечной слизистой и серозной обо-ломками й гипоэхогенной мышечной оболочкой между ними; вокруг отростка может определяться скопление жидкости. При КТ симптомы острого аппендицита — увеличение диаметра отростка более 7 мм, утолщение его стенок и слепой кишки, инфильтрат периаппенди-кулярной жировой клетчатки. Чувствительность УЗИ-диагностики острого аппендицита 85 %, специфичность 95 %. УЗИ и КТ при диагностике острого аппендицита показаны у детей, пожилых, при невозможности лапароскопии.
К рентгенологические признаки острого аппендицита относят:
1) скопление жидкости и газа в слепой кишке и терминальной петле подвздошной приводит к появлению горизонтальных уровней жидкости — чаша Клойбера;
2) иногда левосторонний изгиб влево или вправо поясничного отдела позвоночника за счет рефлекторного спазма правой поясничной мышцы; нечеткость наружного контура поясничной мышцы из-за отека тканей задней брюшной стенки;
3) отсутствие содержимого в правой половине толстой кишки;
4) скопление газа в аппендиксе;
5) наличие небольших пузырьков свободного газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве при перфоративном аппендиците.
Лапароскопия позволяет врачу осмотреть отросток в 80–95 % случаев. Если при лапароскопии осмотреть отросток не удается, то это еще не исключает диагноз острого аппендицита. Прямые признаки воспаления червеобразного отростка при деструктивной форме ла-мароскопически соответствуют таковым, найденным во время лапаротомии. Косвенные признаки острого аппендицита: выпот, отечность и гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, наложение фибрина в области подвздошно-слепокишечного угла.
Особенно трудно оценить катаральную форму.
Диагноз острого аппендицита требует только хирургического лечения, но из-за погрешностей диагностики в 30–50 % случаев микроскопически отросток оказывается неизмененным. Аппендэктомию (удаление аппендикса) чаще выполняют под внутривенным или эндо-трахеальным обезболиванием. Особенность лечения при аппендикулярном инфильтрате: показано лишь вскрытие и дренирование гнойника без аппендэктомии через обычный доступ, удаление червеобразного отростка допустимо только в случае нетравматичного разделения сращений.
Нагноившийся аппендикулярный инфильтрат вскрывают внебрюшинным доступом, не прибегая к аппендэктомии. Аппендэктомию производят детям через 1,5–2 месяца, взрослым — через 3–4 месяца после выписки.
Локальные абсцессы брюшной полости лечат традиционным вмешательством, в последние годы применяют малоинвазивные методики — чрескожное дренирование гнойников под УЗИ-контролем.
При воспалении брюшины дополнительно дренируют брюшную полость.
Брюшную полость тампонируют, если имеется неуверенность в гемостазе, не удален полностью червеобразный отросток, сформировался периаппендикулярный абсцесс или забрюшинная флегмона.
В связи с частым нагноением рекомендуют не зашивать рану наглухо, а накладывать первично отсроченные швы и затягивать их через 48–72 ч.
Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена в 1982 г.
Течение послеоперационного периода зависит от гнойных осложнений. Бактерицидной активностью против грамотрицательных бактерий кишечника и облигатных анаэробов обладает комбинация цефуроксима с метронидазолом (альтернативные препараты — ампициллин в комбинации с гентамицином). Профилактика гнойной инфекции обеспечивается их введением однократно за 15–30 мин до разреза кожи. При деструктивном аппендиците антибактериальная терапия проводится в течение 4–5 суток цефалоспоринами II–III поколений (цефотаксим, цефтриксон, цефоперазон) в сочетании с метронидазолом. При осложненном остром аппендиците целесообразно назначение карбопенемов (тиенам, меронем, имипенем).
После операции пить разрешают через несколько часов небольшими порциями; через сутки назначают стол 1а, тогда же можно вставать. Общий стол назначают через несколько дней, на седьмые сутки снимают швы, а на восьмые — выписывают. Осложненное течение определяет сроки индивидуально. Временная нетрудоспособность для лиц умственного труда и при отсутствии осложнений — 2–3 недели; при тяжелом физическом труде больных через 3 недели временной нетрудоспособности, переводят на легкую физическую работу сроком на 1 месяц. Учащиеся начинают учебу через 5–7 дней после выписки, занятия физкультурой — через 1 месяц.
Осложнения острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, возникает как реакция, ограничивающая воспалительный процесс. Чаще формируется после флегмонозного аппендицита в 1–3 % случаев. Симптомы появляются через 3–5 дней после начала заболевания: самостоятельные боли в животе проходят почти полностью, самочувствие улучшается, но температура остается 37,5 °C, при обследовании нет ни мышечного напряжения, ни других симптомов раздражения брюшины, в подвздошной области при ощупывании определяется плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование, иногда положительны симптомы
Ровзинга и Ситковского, лейкоцитоз умеренный. Из анамнеза характерное для острого аппендицита начало болей. Исход аппендикулярного инфильтрата — полное рассасывание (через 2–3 недели) или абсцедирование. При уменьшении инфильтрата под влиянием медикаментозной терапии и отсутствии лейкоцитоза можно избежать операции. Вскрытие нагноившегося инфильтрата производят разрезом Волковича — Дьяконова, операционную рану не зашивают, аппендэктомию не производят, отросток удаляют через б месяцев.
Чаще всего локальные абсцессы в брюшной полости формируются при аномальном расположении червеобразного отростка. При скоплении инфильтрата в Дугласовом пространстве формируется тазовый абсцесс.
Признаки тазового абсцесса — тупые боли в нижних отделах живота и промежности, дизурические расстройства, учащенные позывы к дефекации, которые возникают на 5—7-й день после операции при удовлетворительном состоянии больного, повышается температура, лейкоцитоз. Могут проявиться признаки нетяжелой интоксикации, умеренный парез кишечника, болезненность над лобком без выраженных признаков раздражения брюшины. При ректальном и влагалищном исследовании хорошо определяется уплотнение, которое постепенно размягчается в центре, в случае аб-сцедирования определяется флюктуация.
Лечение — хирургическое.
Подциафрагмальный абсцесс встречается реже тазового, причина его развития — высокое расположение червеобразного отростка или затекание под диафрагму выпота. Формирование гнойника начинается через 5—Т дней после операции, локальные симптомы стертые, несмотря на присутствие гнойной интоксикации (бледность, адинамия, отсутствие аппетита, гектическая лихорадка, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево); тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, которые усиливаются при глубоком вдохе, иногда сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы. При осмотре грудной клетки заметно отставание ее правой половины при дыхании, в поздних стадиях — выбухание нижних правых межреберий. В этой же области притупление перкуторного звука из-за реактивного выпота в плевральной полости, при выслушивании
— ослабление дыхания. Рентгенологически при под-диафрагмальном абсцессе заметно высокое стояние правого купола диафрагмы и его малая подвижность, увеличение печеночной тени. Подциафрагмальный абсцесс часто содержит газ, видимый надпеченочный уровень жидкости с полоской купола диафрагмы над ним. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса производят чресплевральным или внеплевральным доступами. Пальцем производят ревизию гнойной полости, ее промывают и дренируют.
Редкое осложнение острого аппендицита — межки-шечный абсцесс, формируется между петлями тонкой кишки в нижних отделах живота. Клиника проявляется через 5–7 дней после аппендэктомии: вялость, потеря аппетита, гектическая лихорадка, нейтрофильный сдвиг влево. При ощупывании живота определяется плотное, без четких контуров опухолевидное образование, расположенное медиальнее от правой подвздошной области; симптомы раздражения брюшины отсутствуют, определяется парез кишечника.
Консервативное лечение возможно на стадии воспалительного инфильтрата. Уже при появлении признаков гнойной интоксикации необходимо вскрытие гнойника.
Осложняет общее гнойное воспаление брюшины острый аппендицит не более чем в 1 %, но оно является основной причиной летальности, при прободной форме воспаление брюшины развивается в 8 %. Принципы диагностики и лечения воспалений брюшины изложены в соответствующем разделе.
Очень тяжелым, хотя и редким, осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит ветвей и основного ствола воротной вены, появляющийся в раннем послеоперационном периоде: у больных с первого дня значительно повышается температура и проявляется клиника внутренней интоксикации. При осмотре определяется вздутие живота в результате пареза кишечника, наблюдается разлитая болезненность правой половины живота без симптомов раздражения брюшины. По мере перехода тромбофлебита с вен брыжейки отростка и подвздошнослепокишечного угла на воротную и печеночные вены появляется желтуха, увеличивается печень, нарастает печеночно-почечная недостаточность и через 8—10 дней от начала заболевания наступает смерть.
У беременных острый аппендицит имеет некоторые особенности, встречается примерно в 1 % случаев; способствуют развитию острого воспалительного процесса смещение отростка беременной маткой, что приводит к его перегибам и растяжению, нарушению опорожнения, ухудшению кровоснабжения, склонность к запорам, что ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Возникает острый аппендицит чаще в первой половине беременности, чаще имеет деструктивные формы. Во второй половине беременности болевой синдром не выражен, но боли начинаются в эпигастральной области, постепенно смещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера — Волковича). Рвота не имеет решающего значения, так как может быть связана с гестозом беременных. При ощупывании живота определяется локальная болезненность не в правой подвздошной области, а значительно выше; локальное напряжение мышц выражено слабо. При больших сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины. В этот период хорошо выражен psoas-симптом Образцова, иногда симптом Ситковского и Бартомье—Михельсона. Лихорадка, как правило, не выражена, умеренный лейкоцитоз.
Труден дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и правосторонним пиелонефритом во второй половине беременности. Оба заболевания имеют сходные признаки: невыраженность болевого синдрома, высокая локализация болей, рвота; нарушения мочеиспускания могут сопровождать острый аппендицит за счет близкого его расположения к правой почке в поздние сроки беременности. При исследовании живота определяется высокая локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины не выражены. Значительно отличается лишь начало заболевания: острый аппендицит всегда начинается с болей в животе, и только потом повышается температура и появляется рвота; при пиелонефрите заболевание начинается с озноба, рвоты, повышения температуры, и только затем появляются боли, характерны и изменения в моче. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз; в свою очередь, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. В конце беременности боли в животе могут симулировать родовые схватки, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. При дифференциальной диагностике врачу, следует помнить, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью — схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются за счет сдавления маткой воспаленного отростка.
Хирургическая тактика у беременных более активная из-за возможности повторения приступа во время беременности. Доступ осуществляется разрезом Волконича — Дьяконова или его расширением, при аппендикулярном воспалении брюшины выполняют срединную лапаротомию, аппендэктомия выполняется классическим методом, туалет брюшной полости, ее дренирование при воспалении брюшины.
Может привести деструктивный аппендицит и к прерыванию беременности и гибели плода в 4–6 % случаев при несвоевременно выполненной операции. У беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода своевременная аппендэктомия.
Острый аппендицит у людей старшего возраста возникает реже, чем у молодых. В пожилом и старческом возрасте чаще встречаются деструктивные формы, что обусловлено снижением местного и гуморального иммунитета, атрофией и склерозом всех стенок отростка, склерозом сосудов. У стариков развивается первичногангренозный аппендицит. Летальный исход в 3–4 раза чаще, чем в других возрастных группах. Клиника аппендицита имеет невыраженную картину, болей в эпигастрии больной часто не отмечает, поэтому он указывает сразу на появление болей в правой подвздошной области; часто бывают тошнота, рвота. При ощупывание живота, даже при деструкции отростка, обнаруживают лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено из-за атрофии мышц, но симптом Щеткина — Блюмберга вызывается убедительно, часто положителен и симптом Воскресенского; Из-за динамической кишечной непроходимости у стариков выраженный метеоризм, перистальтика не выслушивается. Температура повышается незначительно, лейкоцитоз умеренный, чаще развивается аппендикулярное уплотнение: больной обнаруживает опухолевидное образование в правой подвздошной области через несколько дней после несильных болей. Тактика лечения — активная хирургическая, аппендэктомия производится классическим способом.
Острый аппендицит встречается реже, чем у взрослых, до 5 лет особенно редко благодаря воронкообразной форме отростка, который хорошо опорожняется, и слабости лимфоидного аппарата отростка в этом возрасте.
Заболеваемость им составляет 0,5–0,8 на 1000 детей, летальность варьирует от 0,008 в старшей возрастной группе до 3–4 % у детей первых трех лет жизни.
У детей клинические проявления острого аппендицита более яркие. Боли в животе схваткообразного характера, не имеют четкой динамики, дети не могут локализовать боли. Рвота у детей чаще бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, у детей младшего возраста даже учащен. Положение ребенка характерно: он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищая ее от осмотра.
Ощупывание живота у ребенка надо начинать с его левой половины, положив на него всю ладонь и нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, определяя разницу напряженности в левой и правой стороне.
При осторожном ощупывании определяется повышенная чувствительность, напряжение мышц и наибольшая болезненность в правой подвздошной области. Локальная болезненность при ощупывании живота проявляется криком ребенка. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. Уже в первые часы заболевания резко выражены симптомы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Крымова, Ров-зиига, Ситковского, Бартомье — Михельсона. Температура тела 39–40 ОС, лейкоцитоз умеренный. У детей до 3 лет преобладают общие симптомы болезни над локальными; у них воспаление с червеобразного отростка быстро переходит на окружающую брюшину.
У детей дифференциальную диагностику острого аппендицита врач проводит с острой пневмонией, гастроэнтеритом, дизентерией, геморрагическим капилляротоксикозом.
При острой пневмонии нужно помнить, что заболевание проявляется не только болями, распространяющимися в область живота, но и кашлем, посинением губ, крыльев носа, одышкой; изменяется соотношение частоты дыхания и пульса (при пневмонии 1:2, у здоровых детей 1: 4). В легких выслушиваются хрипы, ослабление дыхания.
Гастроэнтерит и дизентерия начинаются, как правило, не с болей в животе, а с рвоты и появления жидкого стула со слизью и кровью. Боли в животе появляются позднее и имеют четкий схваткообразный характер, сопровождаются ложными позывами к дефекации (тенез-мами). Температура повышена, лейкоцитоз отсутствует.
При капилляротоксикозе боли в животе вызваны множеством мелких субсерозных кровоизлияний, не имеют четкой локализации. На коже видны геморрагические экзантемы на симметричных участках туловища и конечностей, ректальное исследование обнаруживает кровь в прямой кишке.
Часто применяют при болях в животе и метеоризме очистительную клизму из 1 %-ного раствора поваренной соли комнатной температуры; при дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состряние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности.
После клизмы при острой хирургической патологии картина не меняется или даже ухудшается. Но назначать клизму можно только при исключении перфорации полого органа. В связи с диагностическими трудностями дети до 3 лет с болями в животе подлежат госпитализации в хирургическое отделение для наблюдения; госпитализации подлежат все дети вне зависимости от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.
Хирургическая тактика у детей более активна, чем у взрослых, так как у Них аппендицит становится деструктивным в течение первых суток заболевания, аппендикулярное уплотнение формируется уже на вторые сутки заболевания, оперативное лечение показано даже при формирующемся аппендикулярном уплотнении.
Может развиться острый аппендицит у детей при инфекционных заболеваниях. У 5—10 % больных он развивается на фоне острого инфекционного гастроэнтерита и энтероколита. Чаще других в развитии острого аппендицита играют роль сальмонеллез, иерсиниоз, дизентерия. В механизме развития аппендицита при инфекционных гастроэнтеритах имеют значение стремительное проникновение патогенных организмов в стенку кишечника, усиленная кишечная перистальтика, приводящая к забросу каловых камней в аппендикс и нарушениям кровоснабжения стенки червеобразного отростка, реакция лимфоидной ткани аппендикса, поражение серозной оболочки при ветряной оспе, сдавление отростка увеличенными лимфатическими узлами. При острых кишечных инфекционных заболеваниях воспаление брюшины развивается вследствие продолжительного поступления эндогенной микрофлоры через образовавшийся дефект его стенки. Жалобы больших на абдоминальную боль различной локализации, повышение температуры; тошнота, рвота, частый жидкий стул, общее недомогание, беспокойство, признаки обезвоживания организма. Больным с такими симптомами нужно выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости и диагностическую лапароскопию. Больные поступают поздно, на 2—14-е сутки с момента заболевания.
При обследования и лечения при подозрении на аппендицит и наличие инфекционных заболеваний применяют следующую тактику:
— беспокойство, снижение аппетита, отказ от еды, рвота, боль в животе, многократный жидкий стул требуют госпитализации в многопрофильный стационар, нельзя назначать антибиотики и анальгетики в домашних условиях;
— выполнение общего анализа крови, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации;
— ультразвуковое исследование органов брюшной полости больным с подозрением на острый аппендицит и инфекционными заболеваниями;
— для уменьшения количества гнойных послеоперационных осложнений у больных с острым аппендицитом, сочетающимся с инфекционными заболеваниями, использовать современные антибактериальные препараты — цефалоспорины (цефалоспорины III, IV поколений), комбинированные препараты пенициллинов и клавулановой кислоты, фторхинолоны. Эти препараты действуют бактерицидно на большинство возбудителей кишечной инфекции;
— в сложных диагностических случаях выполняют диагностическую лапароскопию, которая может перейти в лечебную лапароскопическую аппендэктомию;
— необходима экспресс-микроскопия кала и рвотных масс. Лечение кишечной инфекции у больных, оперированных по поводу аппендицита, должно быть этиотропным, при выделении возбудителя установить чувствительность его к антибиотикам и бактериофагам. Обязательно проводят восстановление водного баланса, предпочтительно регидроном; переливания глюкозосолевых растворов. Энтеросорбенты — смекта, фильтрум, активированный уголь для устранения энтеротоксинов. Биопрепараты — нормофлорин А и Б, линекс, пробифор, бифидумбактерин, лактобактерин для восстановления нормального состава микрофлоры кишечника. Пищеварительные ферменты — панкреатин, мезим-форте, креон — восстанавливают нарушенную функцию поджелудочной железы, что часто сопровождает кишечные инфекции. Антибактериальные препараты назначают с первого дня после операции, они действуют непосредственно на возбудителей кишечной инфекции в просвете кишечника. Целесообразен прием препаратов, плохо всасывающихся в кищечнике: фуразолидона, гентамицина; при деструктивном аппендиците, перитоните, оментите и острой кишечной инфекции антибактериальные препараты вводятся внутривенно. Назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия в комбинации из 2–3 препаратов. Но при упорной диарее, жидком стуле с примесью крови, зелени назначают один из препаратов, действующих на возбудителей кишечной инфекции (гентамицин). Для лечения используют: гентамицин, метронидазол, цефалоспорин, фторхинолон.
При морфологическом исследовании у 1/4 удаленных аппендикулярных отростков обнаруживаются признаки атрофических изменений слоев стенки отростка, сопровождающиеся склерозом, возможна полная облитерация, т. е. заращение просвета отростка с исчезновением слизистой оболочки, атрофия лимфатического аппарата, изменения интрамурального нервного аппарата. При хронической облитерации отростка формируется ретенционная киста — мукоцеле.
Проявляется клиника хронического аппендицита жалобами больного на болезненные ощущения, периодически усиливающиеся, в правой половине живота, упорные запоры, поносы. Соблюдение пищевого режима не улучшает состояние.
После недавно перенесенного приступа острого аппендицита у больного можно обнаружить уплотнение в правой подвздошной области, в более отдаленные сроки — Только болезненность при ощупывании области слепой кишки.
Для хронического аппендицита характерны следующие симптомы:
1) надавливание в точке Мак-Бурнея — на границе наружной и средней трети линии, мысленно проведенной от правой передневерхней оси к пупку, вызывает болезненное ощущение;
2) болезненное ощущение при надавливании в точке Ланца — па границе правой трети со средней третью мысленно проведенной линии, соединяющей правую и левую передневерхние ости;
3) болезненность в точке Кюммелля, на 1–2 см ниже и вправо от пупка;
4) симптом Петитова треугольника, или «задний» симптом: надавливание тотчас над гребешком подвздошной кости вызывает болезненность, что не характерно для паранефрита, камня в почке или мочеточнике.
Могут быть первые три симптома и ложноположительными у пожилых людей с сопутствующим колитом или запорами, а задний симптом — также у больных, страдающих остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым симптомом. Диагноз хронического аппендицита с наибольшей достоверностью устанавливается, если в анамнезе имеются указания на перенесенный приступ острого аппендицита с развитием инфильтрата. Реже встречается первично хронический аппендицит, когда нет указаний на обострение болезни в прошлом. Часто диагноз хронического аппендицита устанавливается методом исключения заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных протоков, толстой кишки, правой почки и мочеточника, гинекологических паболеваний. При подозрении на хронический аппендицит производят рентгенологическое исследование подвздошной области с наполнением барием толстой кишки через прямую кишку, для исключения опухоли слепой кишки; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза.
Рентгенологическая картина хронического аппендицита — применяется контрастное исследование червеобразного отростка, слепой кишки, терминального отдела подвздошной с использованием бариевой взвеси, которую принимают дважды — за 14 и 6 часов до исследования или вводят с клизмой.
Основные признаки:
— незаполнение или частичное заполнение барием отростка из-за облитерации его просвета;
— выраженная деформация отростка;
— необычное положение отростка, сочетающееся с его фиксацией спайками;
— длительная, до 2–3 суток, задержка бариевой массы в отростке;
— ограниченная смещаемость отростка, деформация слепой кишки;
— обызвествленные каловые камни (копролиты) в отростке.
Лечение применяется хирургическое — аппендэктомия.
Карциноид — это нейроэпителиальная, в основном доброкачественная опухоль с локализацией преимущественно в желудочно-кишечном тракте, в 90 % опухоль обнаруживается в червеобразном отростке. Растет медленно, но обладает некоторыми признаками рака.
Макроскопически представляет собой плотное округлое образование, редко превышающее 2 см в диаметре, на разрезе желтого цвета, микроскопически карциноид имеет сходство с альвеолярным раком, распространение происходит по кровеносным и лимфатическим сосудам, чаще метастазирует в регионарные лимфатические узлы и печень.
Патологии опухоли по течению разделяют на спокойно текущие и с эндокринными проявлениями (в основном за счет выделения клетками опухоли серотонина и гистамина), в этом случае развивается карциноидный синдром. Наиболее частым проявлением его является внезапное диффузное или пятнистое покраснение кожи, лица, груди; появляется ощущение жара в коже верхней половины туловища, присоединяется покраснение белков глаз. Краснота сменяется посинением, затем бледностью. Вазомоторные приступы провоцируются эмоциональными факторами, приемом пищи или алкоголя. Отмечается тахикардия, снижение артериального давления. Могут возникать спастические боли в эпигастральной области или по всему животу, поносы, астматоидный кашель, неприятные ощущения в груди. Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов. Расширение поверхностных сосудов кожи, сопровождаемое отечной инфильтрацией, может вызвать образование телеангиоэктазий на лице. На поздних стадиях карциноидного синдрома пигментация кожи напоминает таковую у больных пеллагрой. Для карциноидного синдрома также характерно повреждение эндокарда трехстворчатого клапана, что приводит к недостаточности клапана. Возможно психическое возбуждение. Карциноид часто является находкой во время аппендэктомии. При локализации карциноида в червеобразном отростке появляются симптомы хронического или острого аппендицита и даже кишечная непроходимость при больших размерах опухоли. Лечение оперативное. Удаление первичной опухоли производится также при метастазиро-вании с последующим использованием химиотерапии. Прогноз относительно благоприятный в связи с радикальностью оперативного вмешательства и медленным развитием опухоли.
Перитонит — это воспаление брюшины, серозной оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и органы, с местными и общими симптомами и полиорганной недостаточностью.
При местном перитоните летальность 2,4—14,9 %, среднестатистическая летальность при разлитых формах — 35–40 %.
Возбудители заболевания
1. Микробный (бактериальный) перитонит: микрофлора желудочно-кишечного тракта; микробы, не относящиеся к ЖКТ, — гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза.
Основным возбудителями интраабдоминальной инфекции являются грамотрицательные бактерии, меньшая роль отводится грамположительным бактериям. В ряде случаев преобладают анаэробные микроорганизмы в ассоциации с аэробными микроорганизмами. Наиболее тяжело протекает инфекция, вызванная госпитальными штаммами, из-за устойчивости к антибиотикам.
Частота ассоциативных инфекций достигает 66— 100 %. Среди разновидностей ассоциаций преобладают варианты с участием неспорообразующих анаэробов и их сочетания с аэробами — до 95 %.
2. Асептический (абактериальный, токсико-химиче-ский).
3. Особые формы: канцероматозный, паразитарный, ревматоидный, гранулематозный.
При перитоните источниками инфицирования могут быть: червеобразный отросток, желудок и двенадцатиперстная кишка, женские половые органы, тонкая и толстая кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки и мочевой пузырь.
Диагностируют, в зависимости от выпота в брюшной — полости, серозный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический, гнилостный перитонит. Различают первичный (1 %) и вторичный перитонит. При первичном перитоните инфицирование брюшной полости происходит гематогенным, лимфогенным путями или через маточные трубы.
При вторичном перитоните проникновение микрофлоры в брюшную полость происходит:, из очагов инфекции при воспалительных заболеваниях различных органов (деструктивный аппендицит, деструктивный холецистит); при травме живота с повреждением органов брюшной полости; при травме живота без повреждения органов; при перфорации полых органов; при несостоятельности анастомозов; при диагностических манипуляциях.
Выделяют местный — отграниченный и неограниченный, перитонит, занимающий одну анатомическую область; диффузный, выходящий за пределы одной области; разлитой, занимающий всю брюшную полость.
Выделяют IV стадии перитонита: стадии I–III соответствуют стадиям интоксикации, стадия IV отражает полиорганную недостаточность (IVA — состояние компенсации жизненно важных органов, IVB — состояние декомпенсации).
Фазы перитонита:
1) предфаза (острый деструктивный процесс);
2) реактивная фаза;
3) токсическая фаза;
4) терминальная фаза;
5) тяжесть течения перитонита оценивают по балльной системе.
Начинается клиника реактивной фазы перитонита остро в течение 24 часов от начала заболевания (при «перфоративных» перитонитах — в течение 12 часов). Жалобы больных на постоянные боли по всему животу, но преимущественно в области пораженного органа. Кожные покровы и слизистые оболочки имеют обычную окраску. Больной несколько возбужден, часто лежит на боку на стороне патологического процесса, иногда стонет, с трудом изменяет положение тела, температура до 38 град. С. Дыхание временами учащается. Тахикардия до 100–110 уд./мин. Артериальное давление нормальное или несколько повышено. При наличии застойных явлений могут быть изменения в легких — выслушиваются хрипы на фоне ослабленного дыхания, соответствующие изменения происходят и при вторичных пневмониях. Могут выслушиваться гемодинамические систолические шумы вследствие ускорения кровотока в полостях сердца. Язык сухой, обложен белесоватым налетом, отмечаются тошнота, иногда рвота съеденной пищей или желудочным содержимым. Живот в дыхании не участвует, не вздут. Кишечные шумы не выслушиваются, шума плеска нет.
Живот напряжен во всех отделах, болезненный больше в зоне первичного очага. Положителен симптом Щеткина — Блюмберга, который более выражен также в зоне первичного очага перитонита, стула нет, но может быть 1–2 раза жидкий скудный стул из-за раздражения тазовой брюшины. Симптом Пастернацкого отрицателен. Диурез не нарушен, может возникнуть парадоксальная ишурия. Ректально — болезненность передней стенки прямой кишки; при влагалищном исследовании определяется болезненность заднего свода влагалища.
Лейкоцитоз до 12–15 х 109/л. Анализ мочи, биохимия крови в пределах нормальных значений.
II фаза — токсическая, развивается у больных в течение 24–48 ч с момента заболевания (кроме «перфора-тивных» перитонитов).
Часто жалобы на боли по всему животу, без четкой локализации основного первичного очага. Больной лежит на спине или, реже, на боку с согнутыми ногами. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, отмечается желтушность склер, пастозность. Температура повышена до 39–40 °C. Дыхание учащено до 24–30 вд./мин, поверхностное. Аускультативно дыхание ослаблено в нижних отделах, застойные хрипы. Тахикардия до 120–130 уд./мин, пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено до умеренных цифр или нормальное. Сердечные тоны приглушены, могут быть аритмичны. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Рвота многократная застойным желудочным и кишечным содержимым грязно-зеленого или коричневого цвета, обильная. Живот в акте дыхания не участвует, умеренно вздут, симметричен. Иногда отмечается увеличение границ печени. Кишечные шумы не выслушиваются («гробовая тишина»). При ощупывании живот напряженный («доскообразный живот»), болезненный во всех отделах, без локализации боли в зоне первичного очага. Положительный симптом Щеткина— Блюмберга по всему животу, стула нет, газы не отходят, диурез снижен. При ректальном сследовании — выбухание и болезненность передней стенки прямой кишки. При влагалищном исследовании — выбухание и болезненность заднего свода влагалища. Лабораторные анализы: лейкоцитоз до 15–20 х 109/л, палочкоядерный сдвиг до 10–20 %, лимфоцитопения, повышение СОЭ до 30–40 мм/ч, снижение гемоглобина до умеренных цифр. В моче белок, сниженный удельный вес, измененные эритроциты и цилиндры в умеренном количестве. Биохимический анализ констатирует гипоальбуминемию, снижение протромбинового индекса, гипокалиемию. Увеличиваются ACT, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, ГГТП, снижаются показатели иммунитета, возрастает мочевина крови, креатинин, ацидоз, центральное венозное давление (ЦВД) — низкое.
В III фазе — терминальной — на фоне нарастающего токсикоза возникают глубокие нарушения жизненно важных органов и систем, они становятся необратимыми без интенсивной терапии и аппаратного замещения функций. Развивается картина прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Терминальная фаза перитонита развивается через 3 суток и более с момента заболевания. Состояние больного тяжелое: заострившиеся черты лица, бледность или землистый цвет кожных покровов, цианоз губ и конечностей, холодный пот («лицо Гиппократа»). Сознание спутанное, температура тела субфебрильная. Дыхание частое (30 вд./мин и выше), поверхностное, при аускультации — ослабленное с обеих сторон, выслушиваются влажные хрипы. Возможно развитие отека легких. Тахикардия свыше 130 уд./мин, пульс слабого наполнения и напряжения, иногда аритмичен, артериальное давление низкое, сердечные тоны глухи* Язык сухой, обложен коричневым налетом. Рвота или даже срыгивание кишечным содержимым с каловым запахом. Живот значительно вздут. Кишечные шумы не выслушиваются, выраженный «шум плеска». При ощупывании живот обычно мягкий, умеренно болезненный во всех отделах. Перитонеальные знаки нечеткие, что объясняется отсутствием защитной реакции организма. Стула нет, газы не отходят. Снижение количества мочи.
При ректальном и влагалищном исследовании изменения, аналогичные II фазе. Лабораторные данные: снижение количества лейкоцитов до нормальных значений, палочкоядерный сдвиг влево свыше 20 %, появляются юные формы, выраженная лимфоцитопения (снижение лимфоцитов крови). СОЭ свыше 40 мм/ч, снижен гемоглобин. Протеинурия, измененные эритроциты, цилиндры в моче. Биохимический анализ крови — увеличение всех показателей токсичности, гиперкалиемия, билирубинемия крови за счет непрямого билирубина, выраженные изменения показателей иммунитета. Уменьшается объем циркулирующей крови, снижается ЦВД, возрастает ацидоз.
Основная часть больных (до 90 %) поступает в реактивную фазу заболевания. Диагностические ошибки перитонита на догоспитальном этапе — 16,3 %, в стационаре — 12,7 %.
Основана диагностика перитонита на:
— клинической картине заболевания,
— данных лабораторных,
— данных инструментальных методов — рентгенодиагностика, ультрасонография, лапароскопия.
Лабораторные признаки: лейкоцитоз, палочкоядер-иый сдвиг влево, исчезновение эозинофилов, азотемия, ускорение СОЭ.
Рентгенологическое исследование производят в горизонтальном и полувертикальном положении больного. При этом определяют:
— высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности;
— состояние легочной ткани, особенно в базальных отделах;
— жидкость в плевральных полостях;
— серповидные ателектазы нижних долей легких;
— свободная жидкость или отграниченные скопления под диафрагмой, в боковых каналах и между петлями тонкой кишки;
— изолированное или диффузное расширение кишечных петель;
— утолщение складок слизистой оболочки;
— жидкость и газ в кишечнике, признаки функциональной кишечной непроходимости.
Ультразвуковые признаки перитонита: свободная неоднородная жидкость в брюшной полости; раздутые петли кишечника; отграниченные скопления неоднородной жидкости в брюшной полости.
Лапароскопические признаки: мутный выпот в брюшной полости; гиперемия и отек брюшины; фибрин на париетальной брюшине и петлях тонкой и ободочной кишки; раздутые петли тонкой кишки; желудочное или кишечное содержимое в брюшной полости; желчь или гемолизированная кровь в брюшной полости. Эффективность лапароскопии составляет 90—100 %, компьютерной томографии — 96-100 %, УЗИ — 51 %.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить при несомненной интоксикации, когда данные со стороны брюшной полости неубедительны — следует исключить любую другую причину интоксикации.
Инфаркт миокарда может представлять картину, сходную с перитонитом, тем более в первые часы заболевания, неправильно принятое решение об оперативном лечении может привести к летальному исходу. Трудно дифференцировать пищевую токсикоинфекцию и перитонит, но следует помнить, что при пищевой токсикоинфекции вначале появляются диспептические расстройства, только затем боль в животе, при перитоните первый признак — боль в брюшной полости.
При распространенных формах летальность составляет 20–50 %. Лечение успешно только при адекватном и своевременном оперативном вмешательстве с удалением очага инфекции, а также рациональной антибактериальной, дезинтоксикационной, иммунокорригирующей терапии.
Предоперационная подготовка предусматривает: устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений (изотонические полиионные растворы 30–50 мл/кг МТ, растворы глюкозы, коллоидные растворы); дезинтоксйкационная терапия; антибактериальная терапия.
Предпочтение при выборе анестезии отдается многокомпонентной сбалансированной анестезии с использованием ИВЛ. Операция производится в экстренном порядке после кратковременной (в течение 2–3 ч) предоперационной подготовки.
Решает оперативное вмешательство следующие задачи: устранение источника перитонита; санация брюшной полости; адекватное дренирование брюшной полости и полостей абсцессов; декомпрессия ЖКТ, в том числе и с помощью интубации кишечника.
Лучше использовать двухпросветные дренажи. Промывание брюшной полости в послеоперационном периоде равнозначно по эффективности закрытым методам с пассивным дренированием. Применяют и этапные санации брюшной полости для максимального удаления токсических продуктов. Открытое ведение брюшной полости может приводить к образованию кишечных свищей, суперинфекции, формированию межкишечных абсцессов, затрудняет выполнение повторных лапаротомий с тщательной санацией. Летальность при таком ведении больных перитонитом достигает 50–70 %. Частота релапаротомий среди больных перитонитом — 17,6 %.
Проводят зондовую коррекцию энтеральной недостаточности (декомпрессия, кишечный лаваж, энтеросорбция, раннее энтеральное питание). Декомпрессия желудочно-кишечного, тракта при общем гнойном перитоните позволяет удалить токсическое содержимое кишечника, снизить внутрибрюшное давление, улучшить микроциркуляцию кишечной стенки, рано начать энтеральное питание. Медикаментозная стимуляция кишечника с помощью гипертонического раствора хлористого натрия, убретида оказывает различный эффект, как и электростимуляция кишечника. Усилить перистальтику кишечника может ГБО, энтеросорбция.
Необходимо в послеоперационный период адекватное обезболивание наркотическими анальгетиками, пролонгированной эпидуральной анальгезией местными анестетиками. Инфузионная терапия в послеоперационном периоде проводится с форсированным диурезом с введением жидкости в объеме минимум 3—4 л, с обязательным контролем диуреза, в сочетании с лазиксом, эуфиллином 2,4 %-ным раствором, 40 %-ным раствором глюкозы. Волемическая нагрузка осуществляется кристаллоидами (Изотонический раствор хлорида натрия, ацесоль, трисоль, дисоль, раствор Рингера — Локка), низкоконцентрированными растворами глюкозы, низкомолекулярными декстра-нами. Обязательна коррекция водно-электролитных нарушений — гипохлоремии, гипонатриемии, гипо-калиемии, гипомагниемии. Коррекция гиповолемии производится коллоидными растворами, альбумином, свежезамороженной плазмой, кристаллоидами в сочетании с растворами глюкозы (5—10 %-ной концентрации). В послеоперационном периоде обязательна инфузия сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот. Энергетическое обеспечение достигается растворами глюкозы (не менее 2—3 г/кг/сут.) и жировыми эмульсиями.
Для профилактика тромбоэмболических осложнений необходимо: лечебная гимнастика и эластическое бинтование конечностей; достаточная волемическая нагрузка; назначение прямых и непрямых антикоагулянтов; дезинтоксикационная терапия включает энтеросорбцию, плазмаферез, гемосорбцию, гемофильтрацию, гемодиализ при развитии почечной недостаточности.
У больных с тяжелыми формами перитонита развивается септический респираторный дистресссиндром, его выраженность определяется снижением соотношения PaO2/FiO2 менее 200. Коррекция дыхательных нарушений предполагает использование дыхательной гимнастики, аспирацию слизи из трахеи и бронхов, санационную бронхоскопию, аэрозоли с протеолити-ческими ферментами и бронхолитиками, продленную ИВЛ. Гипербарическая оксигенация в послеоперационном периоде устраняет гипоксию за счет насыщения гемоглобина и увеличения растворенного в крови кислорода, усиления моторной функции кишечника.
Начинают энтеральное питание как можно раньше, возможно, до полного восстановления перистальтики кишечника, малыми порциями. Суточный калораж с 3-го послеоперационного периода должен составлять не менее 2500 ккал. Стимуляцию кишечника проводят антихолинэстеразными препаратами (прозерин, убретид), ганглиоблокаторами (димбколин, бензогексоний), антихолинергическими средствами (атропин), восполнением дефицита калия.
Важна антибактериальная терапия. Неадекватная и несвоевременная антибактериальная терапия значительно ухудшает результаты лечения даже после своевременного и грамотного хирургического лечения. Антибактериальная терапия интраабдоминальной инфекции — эмпирическая с использованием препаратов, спектр активности которых распространяется на все наиболее вероятные возбудители. Антибактериальная терапия назначается поэтапно.
I этап — максимально раннее назначение эффективных антибиотиков с учетом предполагаемого возбудителя, тяжести состояния больного, локализации инфекции;
II этап предполагает терапию после получения результатов бактериологического исследования.
Используются высокоэффективные препараты широкого спектра действия. Наиболее рациональная схема антибактериальной терапии больных перитонитом:
1) цефалоспорин II–III поколения + нетилмицин 4— 7,5 мг/кг МТ/сут. в одно введение;
2) цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтри-аксон) + метронидазол в/в по 500 мГ 3 раза в сутки;
3) цефепим по 2,0 г 2 раза в сутки+ метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки;
4) тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3–4 раза в сутки;
5) цефоперазон/сульбактам по 2 г 2 раза в сутки;
6) ципрофлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки +. метро-нидазол по 500 мг 3 раза в сутки;
7) офлоксацин по 200–400 мг 2 раза в сутки + метро-нидазол по 500 мг 3 раза в сутки;
8) пефлоксацин по 200–400 мг 2 раза в сутки + ме-тронидазол по 500 мг 3 раза в сутки;
9) моксифлоксацин по 200–400 мг 2 раза в сутки + метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки;
10) эртапенем по 1 г 1 раз в сутки в/в.
Среди в-лактамных антибиотиков цефалоспорины являются наиболее многочисленной, высокоэффективной группой. Цефалоспорины первого поколения назначают при местном и диффузном перитоните, они устойчивы к стафилококковой в-лактамазе, активны в отношении стафилококков, устойчивых к пенициллинам. Чаще применяют цефазолин, активный в отношении эшерихий и клебсиелл. Цефалоспорины второго поколения обладают еще большей устойчивостью к в-лактамазам грамотрицательных бактерий, энтеробактерий, протеев, бактероидов (цефамандол, цефокситин). Цефалоспорины третьего поколения отличаются наиболее широким спектром в отношении грамотрицательных бактерий. Они относятся к антибиотикам резерва, назначаются при тяжелых инфекциях, эндотоксическом шоке, вызванном в основном грамотрицательными бактериями. Наиболее эффективен цефтазидим.
Карбапенемы назначают при тяжелой форме интра-абдоминальной инфекции при APACHE > 15, панкре-атогенном перитоните, при фебрильной нейтропении, интраабдоми-нальной инфекции, вызванной мульти-резистентной флорой — Kiebsiella spp, Pseudomonas, Acinetobacter spp., послеоперационном перитоните, плановых санациях брюшной полости. Активно используются фторхинолоны — афлоксацин, ципрофлоксацин. В комплексе антибактериальной терапии, направленной против неклостридиальной инфекции, вместе с антибиотиками используют антисептики — диоксидин, декаметоксин и производные имидазола — метронидазол.
У больных распространенными формами перитонита длительность антибактериальной терапии составляет не менее 5–7 дней. При гнойной инфекции проводят иммунокоррекцию. Реальный клинический эффект имеет только пентаглобин, содержащий 3 класса иммуноглобулинов — IgG (76 %), IgM (12 %). Хорошие результаты по коррекции иммунитета при перитоните получены при внутрисосудистом лазерном облучении крови гелий-неоновым лазером, УФО крови.
Причины послеоперационных осложнений перитонита: тактические и технические ошибки во время операции, неадекватная терапия в послеоперационном периоде, нарушение асептики во время и после операции, несостоятельность систем защиты организма.