Но это относительно сносное состояние продолжалось не особенно долго. Спустя примерно 10 дней после смерти отца к пациентке был приглашён врач-консультант. Во время моего рассказа об особенностях её состояния она полностью игнорировала присутствие консультанта, поступая с ним так, как это делала со всеми незнакомыми ей людьми. «That's like an examination» (это словно зкзамен), сказала она смеясь, после того как я попросил её прочесть нам французский текст на английском языке. Попытался вмешаться и приглашённый врач, желая обратить на себя её внимание, чтобы она наконец-то заметила его, но все наши усилия были напрасны. Это (не замечание присутствия другого человека) была поистине «негативная галлюцинация», которую можно было легко воспроизводить в любое время. Наконец врачу удалось сломить ход событий, пустив пациентке в лицо целый столб дыма от сигары. Внезапно Анна О. увидела перед собой чужого человека, она ринулась к двери, чтобы вытащить ключ и без чувств упала на пол; а далее последовал небольшой гневный взрыв, который сменил приступ страха и лишь с большим трудом мне удалось устранить у пациентки её тревогу. К несчастью, я должен был уезжать в тот же самый вечер, а когда вернулся через несколько дней, то состояние больной стало намного хуже. Всё это время она соблюдала пост, испытывая постоянную тревогу. У неё было множество галлюцинаторных асбансов с ужасающими образами в виде голов мертвецов и пугающими скелетами. Так как переживая это, пациентка чаще всего драматически воссоздавала виденное ею и даже вступала с виденными ею образами в разговор, то окружающие люди были хорошо осведомлены о содержании её галлюцинаций. После обеда, на закате солнца она погружалась в особое состояние, напоминающее глубокий гипноз. Для этого состояния Анна О. даже придумала особый технический термин «clouds» (витание в облаках). Если ей удавалось рассказать о виденных ею в течении дня галлюцинациях, то после этого она становилась удивительно спокойной и весёлой, принималась за работу, рисовала и писала в течение всей ночи, причём делала она всё это совершенно разумно; а около 4 часов утра шла в постель, чтобы утром старая сцена продолжалась заново. Обращала на себя внимание удивительная противоположность между двумя её состояниями: невменяемой больной, охваченной днём устрашающими галлюцинациями, и девушкой, пребывающей по ночам в ясном сознании.
Однако несмотря на всю эйфорию Анны О., испытываемую ею по ночам, психическое состояние ухудшалось с каждым днём. Появилась большая готовность к самоубийству, что сделало нецелесообразным нахождение больной на четвёртом этаже. Поэтому больная несмотря на её нежелание была переведена в загородный дом в пригороде Вены (7 июня 1881 года). Я никогда не угрожал пациентке удалением из домашней обстановки, удалением, которому она отчаянно сопротивлялась, тихо этого ожидая и тревожась. В этой ситуации удаления из привычной ситуации стало хорошо заметно, насколько же сильно была выражена у Анны О. тревога. Точно также как спустя какое-то время после смерти отца у больной наступило успокоение, после того как произошло то, чего больная опасалась - её удаление из родительского дома, Анна О. успокоилась. Конечно, это не обошлось без того, чтобы переезд на новое место не отнял у неё три дня и три ночи, в течении которых она пыталась прийти в себя, полностью обходясь без сна и без пищи, бесконечно пытаясь покончить с собой (конечно, в условиях дачи такое было совершенно невозможно), разбивая стёкла на окнах и т. п., испытывая галлюцинации без абсанса, эти галлюцинации нисколечко не были похожи на прежние. Спустя 3 дня она успокоилась, позволила сиделке накормить себя, а вечером даже приняла хлорал (снотворное).
До того как я начну описывать дальнейшее течение болезни, я должен возвратиться назад и показать своеобразие этого клинического случая, о чём до сих пор поведал только мимолётно.
Я уже говорил, что в весь описанный период болезни каждый раз после обеда Анна О. впадала в сомноленцию, переходившую на закате солнца в глубокий сон (clouds). (Эта периодичность по-видимому лучше всего объясняется обстоятельствами ухода за больным отцом, чему она месяцами отдавалась с огромным усердием. Тогда ночами пациентка бодрствовала, внимательно прислушиваясь к каждому движению отца, и полная тревоги за его здоровье лежала без сна в своей постели; после обеда больная ложилась на некоторое время отдохнуть, как это обычно и принято среди сиделок; этот ритм ночного бодрствования и дневного сна, вероятно, незаметным образом сказался и на её собственной болезни, продолжая существовать даже тогда, когда сон давным-давно сменился гипнотическим состоянием). Если сопор (глубокое помрачнение сознания) продолжался чуть ли не час, то пациентка становилась беспокойной, переворачивалась с боку на бок, постоянно выкрикивала :»Мучить, мучить», всегда делая это с закрытыми глазами. С другой стороны было хорошо заметно, что в своих дневных абсансах, Анна О. всегда пыталась изобразить какую-либо ситуацию или историю, о содержании которых можно было догадываться по отдельным словам, которые бормотала пациентка. Происходило и такое. Кто-то из близких людей намеренно (в первый раз это произошло совершенно случайно) выкрикивал одно из таких ключевых словечек в те периоды, когда пациентка начинала заговаривать о «мучениях» - и Анна О. тотчас включала подброшенное слово в существовавшею в её воображении ситуацию, вначале запинаясь на своём парафазном жаргоне, но чем дальше, тем всё ровнее и свободнее лилась речь больной, пока наконец пациентка не начинала говорить на абсолютно корректном немецком языке (в первое время болезни, ещё до того как она оказалась полностью в плену английского языка). Истории, создаваемые находящейся в глубоком трансе пациенткой, всегда были прекрасны, иногда даже поражая слышавших их людей, чем-то напоминая сказки Андерсена, а вероятно и создавались они по образу и подобию книг знаменитого сказочника; чаще всего исходным и центральным пунктом всей истории была девушка, в тревоге пребывающая у постели больного; но появлялись и совершенно противоположные мотивы, которые искусно вуалировались. - Вскоре после рассказанной ею истории Анна О. просыпалась, по-видимому, успокоенная ходом выдуманной ею истории - сама пациентка называла такое свое состояние «приятием» (приятностью). Позже, ночью, пациентка опять становилась беспокойной, а утром, после двухчасового сна, было ясно как божий день, что она находится в совершенно другом круге представлений. - Если Анне О. не удавалось в вечернем гипнозе рассказать до конца всю создаваемую ею историю, то вечернее умиротворённое настроение не возникало, и на следующий день, чтобы улучшить своё состояние, ей приходилось рассказывать уже две истории.
В течении всего полуторалетнего периода наблюдения за пациенткой основные проявления её болезни оставались теми же самыми: частые и тяжёлые абсансы в вечерних аутогипнотических состояниях, действенные продукты фантазии в качестве психических стимулов для активности, смягчение, а то и временное устранение симптомов после использования возможности выговориться в гипнозе.
Естественно, что после смерти отца, рассказываемые Анной О. истории стали ещё более трагичными, резко бросалось в глаза ухудшением психического состояния пациентки, последовавшее за мощным вторжением в её жизнь сомнамбулизма, о котором я только что рассказывал, отчёты пациентки перестали иметь более (или) менее свободный поэтический характер, превратившись в ряд ужасных, пугающих галлюцинаций, о содержании которых можно было догадываться ещё днём по поведению больной. Я уже успел рассказать о том, насколько искусно освобождалась её душа от потрясений, вызванных галлюцинациями, страхом и ужасом, после того как Анне О. удавалось воспроизвести все виденные ею ужасные образы и выговориться до конца.
На даче, на которую у меня не было возможности ездить каждый день, чтобы посещать больную, события развивались следующим образом: я приезжал по вечерам в те периоды, когда, как я знал, она находилась в аутогипнотическом состоянии, и выслушивал новый ряд химер (фантазмов), накопившихся у неё со дня моего последнего посещения. Для достижения хорошего эффекта, пациентка должна была выговориться до конца: тогда она успокаивалась, на следующий день была любезной, послушной, прилежной - ну, просто само веселье. Но на второй день всё изменялось: Анна О. становилась более капризной, упрямой и неуправляемой, что ещё больше усиливалось в третий день. Когда она находилась в таком состоянии, то её, даже в гипнозе, не всегда удавалось побудить выговориться до конца. Для последней процедуры пациентка придумала хорошо подходящее, толковое название «talking cure» (лечение посредством разрешением выговориться), шутливо называя это «chimney-sweeping» (прочистка труб). Анна О. хорошо знала, что после того, как сможет выговориться, она потеряет всю свою строптивость и «энергию». Когда пациентка после долгого отсутствия таких спонтанных «процедур» исцеления пребывала в дурном настроении и отказывалась от речи, тогда мне приходилось добиваться откровений Анны О. при помощи принуждений и просьб, а также некоторых искусственных приёмов, наподобие проговаривания в её присутствии каких-либо стандартных начальных фраз из уже рассказанных ею историй. Но никогда пациентка не начинала говорить, хорошенько не убедившись в моём присутствии путём тщательного ощупывания моих рук. В ночи, в которые успокоения у пациентки так и не наступало, после предоставления ей возможности выговориться приходилось ещё прибегать к назначению хлоралгидрата (снотворного средства, оказывающего своё влияние в течении 6-8 часов; разовая доза 0,5-1 грамма, а максимальный суточный приём - 6 грамм); но постепенно необходимость в этом стала меньше.
Исчез сомнамбулизм, продолжавшийся в течении долгого времени, хотя чередование двух состояний сознания сохранялось. В середине разговора у Анны О. могли возникнуть галлюцинации, тогда она начинала убегать, пыталась вскарабкаться на дерево и т. п. Если её удавалось задержать, то спустя короткое время она продолжала оборванное на полуслове предложение, как бы не замечая того, что произошло в промежутке. Ко всем этим галлюцинациям она возвращалась позже, в гипнозе.
В общем, можно было сказать, что в состоянии Анны О. наметились улучшения. Она могла хорошо есть, без всякого сопротивления позволяя сиделке вводить пищу в рот, и только хлеб, несмотря на желание есть, пациентка отталкивала всякий раз, как только он соприкасался с её губами; существенно уменьшились контрактуры-парезы ноги; пациентка наконец-то смогла по достоинству оценить и крепко привязаться к ещё одному врачу, посещавшему её- моему другу доктору Б. Немалую помощь в выздоровлении оказывал и ньюфаундленд, которого Анна О. получила в подарок и страстно полюбила. Действительно, надо было видеть, как эта слабая девушка храбро брала в левую руку кнут и отстегивала им огромного зверя - своего любимца ради того, чтобы спасти его жертву, кошку, на которую он набросился. Несколько позже пациентка стала уделять много внимания бедным и больным людям, что было несомненно полезно для неё.
Наиболее явное доказательство патогенного, возбуждающего влияния на абсансы с их особым миром представлений, созданным альтернативным сознанием, а также устранения патологического состояния после предоставления пациентке возможности выговориться в гипнозе, я получил после моего возвращения из отпуска, когда я не видел Анну О. в течении нескольких недель. Никакого «talking cure» за это время не было, так как больную невозможно было побудить рассказывать истории кому-либо кроме меня, не удалось это и доктору Б., которому во всём другом девушка охотно подчинялась. Я нашёл Анну О. в печальном и подавленном состоянии, она стала ленивой, строптивой, капризной и даже озлобленной. В её вечернем рассказе было заметно, что фантазийно-поэтическая жилка, столь сильно присущая ей, по-видимому, начала иссякать. То, что поведала пациентка, больше напоминало отчёт о имеющихся у неё галлюцинациях и о том, что злило её в течении прошедших дней; элементы фантазии, которые встречались в её рассказе, больше напоминали прочно занявшие своё место клише, чем что-то, имеющее какое либо отношение к поэзии. Более сносное состояние наступило у пациентки лишь после того, как я позволил ей съездить на неделю в город и в течении нескольких вечеров принуждал её рассказывать мне истории (их набралось 3-5). Когда это было уже позади, то оказалось, что мы обсудили с Анной О. всё, что накопилось за недели моего отсутствия. Появился прежний ритм в настроении пациентки. На следующий день после использованной возможности выговориться Анна О. была любезной и весёлой, на второй - более раздражённой и неприступной, а уж на третий день ну просто «отвратительной». Её эмоциональное состояние находилось во власти времени, которое вело свой отсчёт с момента предоставленной возможности выговориться. Любое патологическое образование, созданное фантазией пациентки, и любой факт, выхваченный болезненной частью её души, продолжали оказывать своё действие до тех пор, пока Анна О. не рассказывала о них в гипнозе, после чего она полностью избавлялась от их мучительного влияния.
Когда осенью пациентка снова вернулась в город (но уже в другую квартиру, не в ту, в которой она заболела), то состояние её было вполне сносным, причём как физически, так и душевно; и лишь только некоторые, с особой силой захватывающие её переживания, могли превратиться в патологические психические раздражители. У меня были большие надежды на постепенное улучшение состояния Анны О. в результате предоставляемой ей возможности выговориться до конца, что должно было защитить её психику от тяжёлых перегрузок новыми раздражителями. Но в самом начале меня постигло разочарование. В декабре психическое состояние Анны О. резко ухудшилось, она была сильно возбуждена, ею завладел пессимизм, она вряд ли бы смогла отыскать в своей жизни хоть один сносный день, хотя внешне пыталась ничем не выдать своё состояние. В конце декабря, в рождественские праздники, она испытывала особенно сильное беспокойство, во всю неделю ничего нового от неё я не услышал, разве что только рассказ о химерах, которые она тщательно создавала в праздничные дни 1880 года под воздействием испытываемых ею сильных аффектов страха. После того, как пациентка смогла рассказать о целой серии подобных образов, у неё наступило огромное облегчение.
Прошёл год с тех пор, как её удалили от ухода за отцом и она вынуждена была сама слечь в постель. Вот в это время и прояснилось, упорядочилось состояние Анны О. Оба чередующихся друг с другом состояния сознания ранее существовали так, что утром, с началом дня, учащались абсансы, т. е. доминировало альтернативное сознание, а по вечерам так, вообще, только оно одно и существовало. Теперь же всё было иначе, если раньше в одном из состояний сознания она была нормальной, а в другом имела психопатологические синдромы, то теперь различия приобрели совершенно иной характер. В первом из состояний она жила как и все мы в зиму 1881-1882 года, а во втором - как бы заново проживала зиму 1880-81 года, причём складывалось впечатление, что она полностью позабыла всё, что произошло потом в течении целого года, когда присутствовало сознание того, что отец умер. Это перемещение по времени в прошедший год происходило настолько интенсивно, что находясь в новой квартире она посредством галлюцинаций воссоздавала свою прежнюю комнату; когда хотела подойти к двери, то натыкалась на печь, которая точно также располагалась по отношению к окну, как в прежней квартире дверь. Переход из одного психического состояния в другое происходил спонтанно и с необычайной лёгкостью, достаточно было одного мимолётного впечатления, напоминающего о живых событиях прошедшего года. Можно было просто подержать перед ней апельсин (основная её пища в течении начального периода заболевания) и она полностью переносилась из года 1882 в год 1881. Это перемещение в прошедший год происходило вовсе не случайным образом, день за днём пациентка последовательно проживала прошлую зиму. Я мог бы считать это всего-навсего гипотезой, если бы Анна О. сама на ежевечерних гипнозах не перебирала всего того, что взволновало её именно в этот день ровно год назад, и если бы не было личного дневника матери за 1881 год, по которому легко убедиться в точности упоминаемых пациенткой событий и времени их наступления. Возобновление переживаний прошедшего года продолжалось вплоть до полного исцеления от болезни (июнь 1882 год).
Интересно было замечать, как заново переживаемые в альтернативном сознании психические события не упускали возможности оказать влияние на её нормальное сознание.
Однажды утром больная смеясь сказала мне, что не знает почему, но злится на меня; зная содержание дневника матери, я хорошо понимал, что она имеет ввиду. Позже в вечернем гипнозе моё предположение действительно подтвердилось. В такой же точно календарный день вечером в 1881 году я чем-то очень сильно рассердил пациентку. В другой же раз она сказала, что с её глазами происходит что-то необычное, что она неправильно воспринимает цвета. Но оказалось, что в тесте на различение цветов она всё видит чётко и правильно, расстройство зрения относилось только к материалу её одежды. Причиной же было то, что в те дни в 1881 году (год назад) пациентка много времени отдавала работе с шлафроком (домашним халатом) отца, который был из такого же материала, только другого, синего цвета. Было также хорошо заметно, что эти всплывавшие воспоминания прежде всего мешали работе нормального сознания, и лишь постепенно их влияние стало сказываться и на альтернативном сознании.
Вечерние гипнозы довольно сильно обременяли пациентку уже тем, что ей приходилось вести рассказ не только о новоиспечённых химерах, но и о переживаниях и «мистике», относящихся к 1881 году (к счастью, в то время уже были устранены химеры 1881 года). Эта проводимая пациенткой и врачом работа была необычайно большой из-за наличия особого рода расстройств, которые также приходилось устранять, я имею тут ввиду психопатологические проявления самого начального периода болезни с июля по декабрь 1880 года, те явления, которые привели к появлению истерических феноменов. После того как пациентке была дана возможность выговориться симптомы исчезали.
Я был просто поражён, когда после ненамеренного рассказа пациентки, находившейся в вечернем гипнозе, о мучающем её симптоме, он внезапно исчез, несмотря на то, что существовал довольно длительное время. Она рассказывала о лете, стояла необычайная жара, пациентка ужасно страдала от жажды, и всё из-за того, что безо всякого видимого повода вдруг возникли проблемы с утолением жажды. Как только её губы соприкасались со столь желанным для неё стаканом воды, она резко отталкивала его от себя, словно бы страдала гидрофобией. Очевидно в эти секунды она находилась в абсансе. Утолить мучившую её жажду в какой-то степени удавалось только фруктами, арбузами и т. п. Такое продолжалось около 6 недель. Как-то в гипнозе она стала говорить о своей англичанке-компаньонке, которую явно недолюбливала. С явным выражением отвращения пациентка рассказывала как вошла к ней в комнату и увидела как маленькая собачка компаньонки, отвратительнейшая собачка, пила из стакана. Тогда она ничего не сказала, так как не хотела показаться невежливой. Какое-то время после рассказанной ею истории пациентка ещё предавалась проявлению бушевавшей в ней злобе, затем попросила попить, без всяких препятствий выпила несколько стаканов воды и вышла из гипноза, держа стакан возле губ. Вот так навсегда исчез её симптом. Таким же образом исчезали и другие её закоренелые причуды, было достаточно всего-навсего рассказать о том событии, которое действительно послужило для них поводом. Но самым большим достижением было исчезновение под воздействием такой процедуры первого устойчивого симптома - контрактуры правой ноги, хотя она ещё до того значительно уменьшилась. Истерические симптомы пациентки сразу же исчезали, стоило только в гипнозе воспроизвести событие, спровоцировавшее появление симптома в первый раз. Вот из таких-то наблюдений и была создана терапевтическая техника, безупречная в отношении логичности, последовательности и систематичности. Внимание уделялось каждому отдельному симптому этой порядочно запутанной болезни, всем поводам, которые могли спровоцировать их появление. Рассказ о них начинался в обратном по времени порядке, начиная с тех дней, когда пациентка слегла в постель и обратно до тех событий, которые послужили поводом для их первого возникновения. Если Анне О. удавалось о них рассказать, то симптом исчезал бесследно и навсегда.
Так были «отговорены» (wegerzahlt) контрактуры-парезы и восстановлена кожная чувствительность, устранены разнообразнейшие расстройства зрения и слуха, невралгии, нервные кашель и дрожь и т. п., а под конец расстройства речи. Например, последовательно исчезали следующие расстройства зрения: конвергентный страбизм с двоением предметов; кошение обоих глаз вправо, так что хватающая рука всегда оказывалась левее предмета; сужение поля зрения; центральная амблиопия (понижение остроты зрения без обнаруживаемых объективных изменений в зрительном аппарате); макропсия ; видение вместо отца головы мертвеца; невозможность читать. И только к некоторым феноменам, появившимся уже в постельный период, не удалось применить такой подход, например, к распространению контрактуры-пареза на левую сторону; по-видимому, он не имел под собой никаких прямых психических поводов.
Совершенно безуспешными оказались все попытки ускорить дело посредством попыток напрямую пробудить в воспоминаниях пациентки первый повод для появления симптома. Она не могла его отыскать, впадала в замешательство, и лечение шло даже медленнее, чем в том случае, когда больной позволяли спокойно и безопасно размотать до конца подхваченную ею нить воспоминаний. Лечение посредством вечерних гипнозов происходило слишком уж медленно из-за того, что пациентка во время процесса «выговаривания» была вынуждена отвлекаться на две другие серии тревожащих её психических феноменов. Да и сами воспоминания по-видимому нуждались в определённом количестве времени, чтобы успевать появляться в первоначальной яркости. Поэтому сформировалась следующая процедура лечения. Я заходил к пациентке утром, гипнотизировал её (опытным путём были найдены очень простые гипнотические техники), а когда она успевала достаточно сконцентрироваться на мыслях об очередном симптоме, то спрашивал её о жизненных обстоятельствах, в которых он появился впервые. При быстром предъявлении последовательности небольших ключевых фраз пациентка перечисляла внешние поводы, которые я тут же записывал. А на вечернем гипнозе при поддержке сделанных мною записей, больная довольно подробно описывала конкретные обстоятельства появления симптома. О том насколько сильно пациентка погружалась в себя, можно судить хотя бы по следующему примеру. Частенько бывало так, что пациентка не слышала, когда к ней обращались. Эту временную «глухоту» можно разделить на следующие группы:
A) не замечание того, что кто-то вошёл в комнату; здесь мною подробно зарегистрировано 108 случаев; Анна О. называла обстоятельства, лица, а часто и даты; первым в списке упоминается отец;
B) не умение разобрать слова, когда несколько человек говорят одновременно; 27 случаев; первым в списке опять стоит отец и один человек из знакомых пациентки;
C) Анна О. настолько сильно уходила в себя, что не замечала того, что обращаются непосредственно к ней; 50 раз; самое первое воспоминание, относящееся сюда - отец просит её принести вина;
D) наступающая из-за тряски (в вагоне и т. п.) глухота; 15 раз; первый случай в списке - выследив пациентку,
когда та ночью подслушивала у двери в комнату больного, младший брат в негодовании её трясёт;
E) временная глухота, наступающая в качестве реакции на сильный испуг при внезапном шорохе; 37 раз; первый случай - приступ удушья отца, когда он подавился
F) глухота, наступающая в состоянии глубокого абсанса; 12 раз;
G) глухота из-за столь упорного и усиленного прислушивания к тому, что говорят, что под конец, когда к ней кто-то обращался, она уже ничего не слышала; 54 раза.
Конечно, все эти феномены большей частью схожи между собой. Их, например, можно свести к проявлению рассеянности в состоянии абсанса или аффектам испуга (ужаса). Но в воспоминаниях больной эти явления были столь чётко разделены на отдельные категории, что стоило ей здесь где-нибудь сбиться, как у неё возникала потребность заново восстановить нарушенный порядок, иначе дело так и застревало. Многочисленные подробности ввиду их незначительности, а также удивительная точность при их рассказывании наводили на подозрение о надуманности. Многое из рассказанного невозможно было проверить, так как оно относилось к субъективным, внутренним переживаниям. А некоторые обстоятельства, с которыми было связано появление симптомов, удалось припомнить окружающим пациентку людям.
Здесь не происходило ничего нового по сравнению с «отговариванием» симптомов. Упоминаемое пациенткой психопатологическое явление само начинало ярко выступать на передний план. Например, во время анализа эпизодов глухоты, пациентка в столь большой степени переставала меня слышать, что по временам для продолжения общения с нею мне приходилось прибегать к запискам. И всегда поводом для появления таких эпизодов был какой-либо сильный ужас, пережитый ею во время ухода за отцом, или непростительное упущение, проявленное с её стороны и т. п.
Припоминание прежних событий не всегда шло гладко, иногда больной приходилось делать для этого огромные усилия. А однажды так вообще дело застопорилось на большой период. Никак не желало появляться одно из воспоминаний; оно относилось к пугающей пациентку галлюцинации: вместо привычного образа отца, за которым ухаживала пациентка, она видела голову трупа. Анна О. и окружающие её люди вспомнили как однажды, когда она ещё была совершенно здоровой, пациентка пошла навестить одну из родственниц, открыла двери её квартиры и тотчас упала в обморок. Чтобы справиться с этим Анна О. поехала теперь туда, но как и прежде рухнула там без сознания на пол, только успев переступить порог комнаты. В вечернем гипнозе было обнаружено и устранено препятствие: входя в комнату родственницы, в стоящем напротив зеркале пациентка увидела своё бледное лицо, и даже не своё, а отца - голову трупа. - В работе с Анной О. часто оказывалось так, что страх перед тем, что воспоминания могут выдать что -то очень тайное, сдерживал их появление, так что пациентке или врачу приходилось прибегать к дополнительным усилиям.
Насколько сильна была логика её внутренней психической жизни может убеждать среди всего прочего следующее событие. Как уже было замечено, по ночам пациентка неизменно пребывала в «альтернативном сознании» - то есть переносилась в 1881 год. Как-то ночью она проснулась, утверждая, что её увезли из дома, пришла в неописуемое возбуждение, переполошившее всю семью. А причина её возбуждения была весьма проста. В предыдущий вечер посредством «talking cure» у пациентки удалось устранить зрительные расстройства (это относилось и к альтернативному сознанию). Проснувшись в середине ночи, пациентка обнаружила себя в незнакомой для неё комнате, так как весной 1881 года семья сменила квартиру. Подобные неприятные переживания устранялись посредством того, что по вечерам (по её просьбе) я закрывал ей глаза, внушая, что она не сможет их открыть, пока я сам не сделаю этого утром. Подобный переполох в доме повторился ещё только один раз, когда пациентка сильно разрыдалась во сне и проснувшись, открыла глаза.
Так как хлопотливый анализ симптомов приводил к событиям, относящимся к лету 1880 года, когда только-только зарождалось заболевание пациентки, я смог получить довольно полное представление о инкубационном периоде и патогенезе описываемого случая истерии, что и хочу здесь вкратце изложить.
В июне 1880 года, находясь на даче, отец тяжело заболел первичным гнойным плевритом; ухаживали за ним мать и Анна. Однажды ночью пациентка проснулась в большой тревоге и нетерпении из-за ожидавшегося прибытия из Вены хирурга, который должен был оперировать отца. Мать вышла на некоторое время и Анна О. осталась одна у постели больного. Пациентка сидела, опираясь правой рукой о подлокотник стула. Анна О. находилась в состоянии грёз наяву, она видела как черная змея со стены приблизилась к больному, чтобы его укусить (Вполне возможно, что на лугу за домом действительно обитало несколько змей, которые ещё раньше пугали девушку, а теперь стали материалом для переживаемых ею галлюцинаций). Она хотела защитить отца от опасности, но была словно парализована; правая рука, свисавшая через подлокотник, «застыла» и онемела, присмотревшись же попристальней, девушка с ужасом увидела как её пальцы превращаются в маленьких змей с головами мертвецов (на месте её ногтей). Скорее всего, девушка попыталась прогнать змей парализованной правой рукой, потому и совпадает в ассоциациях онемение и паралич руки с галлюцинациями о змеях. - Когда змеи исчезли, пациентка, продолжая находиться в состояния испытываемого ею ужаса, захотела помолиться, но язык не слушал её, она не могла вымолвить ни одного слова ни на каком языке, пока наконец ей не удалось продекламировать английский детский стишок. С тех пор она могла думать и молиться только на этом языке.
Гудок локомотива, привезшего долгожданного врача, прервал суматоху в доме. Когда на следующий день пациентка потянулась, чтобы достать из кустов обруч, случайно попавший туда во время игры, то наклонившаяся ветка опять спровоцировала у пациентки галлюцинацию змей, и тотчас правая рука вытянулась и одеревенела. Такое стало теперь повторяться постоянно как только находился более или менее подходящий объект для провоцирования появляющихся галлюцинаций - достаточно было лишь отдалённого сходства со змеёй. Но подобно контрактуре, возникали они лишь в короткие периоды абсансов, которые становились всё более частыми после той злополучной ночи. (Постоянной эта контрактура стала только в декабре, когда полностью обессилевшая пациентка не могла больше покидать постель) По какой-то причине к контрактуре руки присоединилась контрактура правой ноги. Упоминания о причине я не нахожу в своих записях, а все события, относящееся к новому симптому, я запамятовал.
Теперь у пациентки появилась склонность аутогипнотически впадать в абсансы. На следующий (после ночи ожидания хирурга) день пациентка настолько погрузилась в себя, что уже не слышала того, как в комнате появился врач. Неослабевающее тревожное состояние пациентки создавало помехи для приёма пищи, а дополнительно у Анны О. постепенно начало формироваться чувство отвращения. Все конкретные истерические симптомы обычно возникали у неё на фоне переживания сильных эмоций. Так и осталось не прояснённым до конца, появлялись ли они только в состоянии коротких абсансов. Скорее всего так оно и было, так как в своём нормальном состоянии пациентка ничего не знала о существовании у себя столь сильных аффектов.
И лишь небольшое количество симптомов, по-видимому, возникло не в момент абсанса, а в бодрствующем состояние, на пике переживаемого ею аффекта, чтобы позже начать появляться в схожих ситуациях. Так большинство зрительных расстройств объяснялось отдельными более (или) менее ясно понятными причинами, например, когда пациентка сидела у постели больного с глазами полными слёз, тот попросил её сказать который час; из-за слёз девушка видела всё расплывчато, она предпринимала отчаянные попытки получше рассмотреть циферблат, подносила часы вплотную к своим глазам, вот именно тогда и показался ей циферблат ужасно огромным (макропсия и конвергентный страбизм); девушка делала просто неимоверные усилия, чтобы скрыть от больного слёзы.
Одна из ссор, когда пациентке удалось сдержаться, чтобы не ответить обидным словом, вызвала у неё голосовые судороги, которые стали повторяться в любой схожей ситуации.
Речь у неё могла пропадать:
a) из-за страха (такое стало появляться после пережитой ночной галлюцинации)
b) после упомянутой ссоры, когда она удержалась, чтобы не ответить на оскорбление (активное подавление)
c) после того, как она была однажды несправедливо обругана
d) во всех аналогичных ситуациях (обида).
Нервный кашель появился в первый раз тогда, когда во время дежурства у постели больного отца из соседнего дома доносилась танцевальная музыка и естественное желание оказаться там, вызвало у пациентки сильные самообвинения. С тех пор во всё время своей болезни пациентка реагировала на любую по-настоящему ритмичную музыку нервным туссисом.
Я не слишком расстроен тем, что некоторые из моих записей из-за недостаточной полноты сведений не позволяют прийти к выводу о том, что весь этот случай заболевания истерии можно полностью свести к реакциям на обстоятельства, в которых впервые возникал каждый из симптомов. Почти везде пациентке удавалось обнаружить первичный повод, приводивший к появлению симптома, за исключением того эпизода, о котором уже упомянуто выше. И каждый симптом после рассказа об обстоятельствах его возникновения бесследно исчезал.
Вот таким образом и было покончено с заболеванием пациентки. Больная сама решила, что в годовщину вынужденного переезда на дачу она должна полностью справиться со своим недугом. Поэтому начиная с самого начала июня Анна О. предавалась «talking cure» с огромной, всепоглощающей энергией. В последний день лечения с моей помощью пациентка вспомнила о том, что свою комнату она обустроила так, как выглядела комната, где лежал больной отец. Пациентка заново со всей яркостью пережила описанную выше галлюцинацию, столь сильно ужасавшую её и бывшую корнем всего заболевания, под её воздействием Анна О. могла думать и молиться только по-английски. И сразу же после припоминания прежнего ужаса Анна О. заговорила на немецком языке, став полностью свободной от бесчисленных конкретных симптомов, в таком обилии демонстрируемых ею ранее. На какое-то время Анна О. оставила Вену ради путешествий, но прошло довольно много времени пока ей удалось полностью восстановить психическое равновесие. И с тех пор она наслаждается абсолютным здоровьем.
Несмотря на то, что я опустил многие не лишённые интереса подробности, история болезни Анны О. оказалась намного обширнее, чем казалось бы может заслуживать столь необычный случай истерии. Не было иного способа ясно изложить этот клинический случай как войти в детали истории болезни, без которых теряется всё своеобразие описываемого заболевания, именно это и может извинить меня в глазах читателей за то, что я так долго злоупотреблял их вниманием. Ведь и яйца иглокожих не потому имеют столь большое значение для эмбриологических исследований, что морской ёж является на редкость интересным животным, а потому, что его протоплазма достаточно прозрачна для того, чтобы обнаружить в ней многие физиологические процессы и перенести потом соответствующие выводы на яйца с мутной плазмой.
Интерес представленного здесь случая истерии лежит прежде всего в его понятности и в объяснимости патогенеза заболевания.
В качестве предрасполагающих к истерии факторов мы можем отметить два психических качества, обнаруживающихся у Анны О.:
- монотонную жизнь в семье родителей, когда у пациентки отсутствовала возможность заняться активной духовной деятельностью, оставался нерастраченным огромный избыток психической энергии, которой только что и оставалось как уйти в непрерывное фантазирование и
- склонность к снам наяву («частный театр»), приводящая к необходимым предпосылкам для формирования диссоциированных (множественных) личностей. Однако и это ещё может оставаться в границах нормы; спонтанно проявляющиеся мечтания или медитация сами по себе ни коим образом не приводят к патологическому расщеплению сознания, так как подобные расстройства можно легко устранить например призывом собраться, восстанавливая этим единство сознания, да и амнезии здесь практически никогда не бывает.