- Я все время думала о том, о чем мы говорили в прошлый раз. Я понимаю, что это возможно, и все-таки не могу в это поверить.
Консультант: В последний раз, когда ты была здесь, ты пыталась ответить на вопрос о твоей роли в этой ситуации. (Консультант не включила этого в свой отчет о предыдущем интервью. И если такой вопрос ставился консультантом, то, наверняка, это и есть причина того, что Кора дважды не явилась в назначенное ей время).
Кора: Не знаю, какой была моя роль. Просто не могу понять.
Консультант: Когда твоя мать лежала в больнице, твой отчим оказывал тебе услуги, делал подарки и вообще старался уделять тебе больше внимания. Разве это не доставляло тебе удовольствия?
Кора: Конечно, я была очень рада. Иногда даже прыгала от радости и могла обнять его и поцеловать.
Консультант: А тебе когда-нибудь приходилось оказывать кому-нибудь услугу, так что потом ты испытывала удовольствие, когда тебя благодарили?
На некоторое время Кора задумалась, а затем привела несколько примеров, когда она делала что-то для своей приемной матери.
- Я чувствовала удовольствие от того, что ей было приятно. - Она снова задумалась, и на этот раз надолго. - Пожалуй, некоторое время после этого я чувствовала к ней более сильную привязанность, чем обычно.
Консультант: Давай еще раз вернемся к тому времени, когда твоя мать была в больнице и ты оставалась с твоим отчимом.
Кора начала рассказывать о том, что для нее делал ее отчим:
- Он просто хотел этим доставить удовольствие моей матери, а не мне. Конечно, мне бывало приятно, я и не скрывала этого. Но он делал это для нее. А когда ей было приятно, она и ко мне лучше относилась. Тогда-то я и начала относиться к нему почти как к герою, просто обожала его... Хотя, пожалуй, нет. Это не так. Тут что-то другое. Иногда мне казалось, что он очень милый, а иногда он мне совсем не нравился... А еще я ревновала его, потому что он женился на моей матери... Мое отношение к нему постоянно менялось. То мне хотелось его поблагодарить, а то мне казалось, что так и должно быть, что он не может не оказывать мне внимания... Нет, нельзя сказать, что я видела в нем героя. Но как это тогда назвать? Просто он был внимателен ко мне, и мне это нравилось. Пожалуй, он был для меня как Санта-Клаус. Когда для тебя что-то делают, ты привыкаешь к этому и уже ожидаешь как должного. И если другому человеку это надоедает, то ты уже не ждешь, а требуешь. Наверное, именно так со мной и было. Я научилась требовать к себе внимания.
Консультант: А что ты для этого делала?
Кора как будто бы смутилась и на долгое время умолкла.
- Ну, не знаю. У меня были разные уловки. Его не так уж трудно было выманить из дому; он ведь вообще не любил сидеть дома. Когда мне хотелось, чтобы с нами были мои подруги, я приглашала тех, с которыми и ему было бы приятно провести время.
Она снова надолго замолчала, пока консультант не спросила ее:
- Еще что-нибудь?
Кора: Мне кажется, у меня мягкий тембр голоса. И когда я изображала на лице счастливое выражение - такое как ему нравилось, это на него безотказно действовало.
Когда она говорила об этом, ее смущение становилось все более заметным.
Консультант: Если хочешь, чтобы тебя пригласил куда нибудь знакомый молодой человек, как ты добиваешься этого.
Кора: Я стараюсь выглядеть милой и беззащитной. - Потом она быстро добавила. - Оно получается как бы само собой. Я просто умею это делать. Правда, это никогда не действует на мою мать... Кажется, я научилась этому именно тогда, когда старалась добиться чего-то от своего отчима. Но это всегда получается как-то ненамеренно. - Затем она снова вернулась к теме отношения к ней со стороны ее отчима и к тому, что он видит в ней ее мать, и, немного поговорив об этом, снова сказала: - В этом, пожалуй, есть смысл, но мне трудно в это поверить.
Консультант: Тебе нравится такая ситуация?
Здесь последовала длинная пауза. Кора покраснела, заерзала, явно волнуясь, и затем, преодолевая колебания, ответила:
- Нет, но мне нравится, когда мой отчим относится ко мне с особым вниманием. - После этих слов она снова надолго замолчала.
Хотя подход консультанта в данном случае кажется мне слишком настойчивым и директивным, все же в данном случае удалось добиться инсайта, который представляет значительный интерес. Сначала Кора признает тот факт, что ее отчим питает к ней сексуальную привязанность и что это является причиной его ревнивого поведения. Однако постепенно ей все больше становится ясно, что она сама дала повод для развития этого интереса к ней и не раз прибегала к различным ухищрениям для того, чтобы побудить его оставаться в этой роли престарелого поклонника. Интересно, что до тех пор, пока перед ее мысленным взором - только поведение ее отчима, она говорит о нем с неприязнью и даже отвращением: «Меня раздражает даже, когда он ко мне прикасается». Когда, наконец, она признает свои подлинные чувства в этой ситуации, ее реакция меняется, и амбивалентность ее отношения к отчиму становится ясной для нее самой. В этом последнем интервью некоторое время спустя после приведенного отрывка разговора консультант спрашивает: «Как ты относишься к нему?» На что Кора отвечает: «Наверное, как к Санта-Клаусу. И все-таки я его ненавижу... и люблю в одно и то же время».
В этом случае благодаря консультативному лечению, открывающему внутренние конфликты, становятся более понятными и симптомы бунтарского поведения, и сексуальные отклонения, и неблагополучная ситуация в школе. Становится ясно, какую важную роль играет неискаженное понимание, инсайт; ведь до этого все попытки лечения были тщетными. Сумев же принять роль более взрослого человека, Кора избавилась от агрессивного поведения, за которым скрывались уже известные нам конфликты.
Не вызывает сомнений, что поначалу ее инсайт касался лишь отношений с отчимом, но затем ее инсайт углубился и стал более динамичным благодаря признанию ею собственных чувств, которые она подвергала табуированию в себе самой, а также того, что за сложившуюся ситуацию несут ответственность и он, и ее отчим.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ
Постоянно растущая необходимость в помощи, которую может оказать психоанализ, привела к развитию специализированных техник для лечения широкого спектра проблемных случаев у все более широкого круга разных индивидов.
Некоторые из этих техник настолько отличаются от психоанализа в его первоначальной форме, что многие даже не решаются применить к ним термин «психоанализ», предпочитая называть их «психоаналитически ориентированной психиатрией».
В приводимых ниже случаях описаны две формы таких специализированных техник: краткая терапия психосоматического заболевания и групповая психотерапия. Можно указать и другие примеры таких специализированных техник: психоаналитически ориентированная речевая терапия, терапия искусством, также специальная модификация, используемая при лечении сумасшедших или близких к сумасшествию больных. Две техники, описываемые здесь, дают представление о множестве путей, которыми идет расширение и развитие психоанализа, стремясь охватить все новые и новые ситуации.
РОЙ Р. ГРИНКЕР И ФРЕД П. РОББИНС
Психосоматический подход
Для психосоматического подхода характерно применение психоанализа к важной сфере заболеваний, не связанных с явно невротическими проблемами. Такой подход сделал возможным успешное лечение многих болезней, кажущихся органическими, как например, сильные брюшные боли и понос в данном случае, которые не поддавались другим методам лечения.
Главное в психосоматическом подходе то, что он признает связь между психикой, сознанием и сомой, телом. В приводимом нами случае использовалась краткая терапия. Пентатоловый натрий, препарат, вызывающий гипнотическое состояние, использовался для того, чтобы помочь лечению как можно быстрее добраться до специфических проблем.
Хотя многие врачи использовали пентатоловый или амитоловый натрий, препарат со сходным воздействием, после второй мировой войны, результаты были не такими удовлетворительными, как во время войны. Большинство врачей считает, что такой крайний метод может применяться только к здоровым в остальном пациентам, когда недуг внезапно развивается в ответ на недавний сильный, но относительно непродолжительный стресс.
Однако одно из достоинств лечения с помощью пентатолового натрия заключается в том, что оно обнаруживает наличие бессознательных мотивов в происхождении болезни. Очевидно, что в данном случае[23] препарат довел до сведения пациента материал, ранее недоступный его сознанию. Выражение этого ранее бессознательного материала привело к исчезновению симптомов боли и поноса.
Краткая терапия психосоматического случая
Демобилизованный молодой человек двадцати двух лет попал в больницу с острыми болями в животе и поносом. Приступы начались, когда он был за океаном в армии, и привели к его эвакуации через госпитальную систему Соединенных Штатов. Его не уволили по причине болезни, но вот-вот могли это сделать. Последний приступ случился дома как раз после разговора с отцом о средствах на покупку автомобиля для поездок в школу бизнеса. После тщательного, но безрезультатного медицинского обследования терапевт решил отправить его к психиатру.
Пациент был хорошо сложенным красивым юношей с приятными манерами и очень хотел вылечиться. Его семья переехала в Соединенные Штаты из Канады, когда ему было всего двенадцать лет, и там его отец достиг феноменальных финансовых успехов. Отец был привлекательным, динамичным, вполне типичным представителем преуспевающего в большом бизнесе чиновника, способного принимать решения с молниеносной быстротой. Таким же образом он вел себя и дома. Мать была худой, непривлекательной, постоянно жалующейся, незаметной женщиной. Она перенесла несколько операций брюшной полости и часто страдала поносами. Эти приступы усиливались, когда муж брал ее с собой в командировки. Еще у пациента был младший брат семнадцати лет. Рассказывая о своей семейной жизни, больной говорил, что им всего хватало, все члены семьи были хорошими и милыми людьми. Хотя молодой человек не был женоподобным, он производил впечатление довольно пассивной, со всем соглашающейся и во всем довольной личности. Его опыт войны был вполне безопасным и не изобиловал событиями. Он провел много месяцев в Англии в качестве шофера при хозяйственной части, потом отправился во Францию много времени спустя после дня высадки союзных войск и никогда не участвовал в боях. Только однажды он находился в некоторой опасности, проезжая по территории, на которой высадились немецкие десантники. Ему было немного страшно, но он так и не увидел ни одного немца. Первый приступ боли в брюшине произошел с ним десять дней спустя, когда он ехал в машине к своему капитану.
Так как пациент не помнил своего эмоционального состояния во время приступов боли, решили попробовать реконструировать его состояние, предшествовавшее первому приступу, и выявить чувства, сопровождавшие данный эпизод. Для этого ему внутривенно ввели пантатол и сказали, что он ведет грузовик в тот самый день, когда ему было «немного страшно».
Пациент стал со страхом говорить о том, что по слухам немецкие парашютисты были неподалеку от того места, куда ему приказано ехать. Вдруг его грузовик поломался недалеко от холма, за которым раздавались выстрелы. По уставу он должен был оставаться возле грузовика, пока не прийдет помощь, и поэтому, подъехав на попутке до ближайшего артиллерийско-технического патруля, он вернулся обратно к грузовику и даже вспотел от страха. Там он провел в одиночестве сорок пять минут в состоянии постыдного страха, хотя слышал только отдаленные выстрелы. Под воздействием пентатола он обнаружил свои мысли, которые никогда до этого не находили словесного выражения, мысли маленького мальчика, молящего Бога спасти его. Он слишком молод, чтобы умирать, и кроме того, всегда был хорошим мальчиком, никогда никого не обижал. Что будет с его мамой, если его убьют или ранят? Плача и моля Всемогущего о помощи, он метался в постели в испарине и вскакивал от малейшего шума. В этой первой экстериоризации потока давно забытых мыслей больной даже в малейшей степени не проявил храбрости и гнева. Наконец прибыл спасительный грузовик, и пациент стал более агрессивным, когда помогал солдатам развернуть их машину. По мере приближения к лагерю он становился все более воинственным, а когда увидел своих солдат с автоматами наизготове, решился даже упомянуть этих мерзавцев нацистов, говоря, что если они сюда сунутся, «мы перебьем их как крыс».
После сеанса с пентатолом пациент вспомнил, что очень боялся, но впоследствии совершенно об этом забыл. Он расценил свой страх как вполне объяснимую нормальную реакцию и быстро уснул в состоянии эмоционального истощения. Последующие сеансы концентрировались на «маленьком мальчике внутри взрослого мужчины» и универсальности реакций, вызванных страхом. Через несколько дней был проведен еще один пентатоловый сеанс с целью выявления причин кишечного приступа, происшедшего через десять дней после случая с парашютистами. Пациент целый день возил офицера, у которого находился в подчинении, позволявшего себе привилегию общения с женщинами и употребления спиртных напитков, хотя жестоко наказывал своих людей за подобное поведение. Пациент был его личным шофером, и ему часто приходилось поддерживать капитана, когда он не мог идти или даже сидеть, прикуривать ему сигареты и даже кормить, когда тот был в состоянии похмелья. Благодаря гастриту на почве алкоголизма и плохому аппетиту капитана пациент съел не один его обед.
В интересующий нас день пациент вел машину по очень плохим дорогам с раннего утра до поздней ночи, пока они не остановились в какой-то крохотной французской деревушке. Капитан приказал пациенту ложиться спать в грузовике прямо под открытым небом, а сам отправился в зал для членов парламента, где и провел ночь в тепле и уюте. Пациент уговаривал себя, что поблизости нет никаких нацистских парашютистов, что всех их выловили и что тут совершенно безопасно, «действительно совершенно безопасно», но, несмотря на эту собственную психотерапию, не мог уснуть на протяжении долгих часов. Через несколько минут после того, как ему удалось заснуть, он проснулся от острой брюшной боли и приступа поноса. Когда боль стала невыносимой, он отправился в приют для членов парламента, где отыскал своего пьяного капитана и тот приказал солдату отвезти его к врачу. Из местной санчасти его отправили дальше через госпитальную систему, но везде проверка на органическое заболевание или инфекцию давала негативные результаты, и в конце концов его отправили домой. В первом госпитале какое-то чувство вины за свою психосоматическую болезнь побудило его быть чрезвычайно обходительным с ранеными солдатами. Во время этого сеанса пациент стонал и извивался от боли. Он не отпускал рук от брюшной полости. Тахикардия, потовыделение и бледность, доходящая до зеленоватого цвета, не оставляли сомнения в том, как жестоко он страдает. Он полностью воспроизвел свое состояние во время приступа.
После того, как он проснулся, мы обсудили связь этого приступа с его страхами перед столкновением с десантниками и реакцией на капитана, подвергшего его такой опасности. Он не понимал, почему он должен был чувствовать обиду или гнев по отношению к капитану и так как проявлял сильное сопротивление ко всему, кроме своего привычного «Это его право приказывать мне то, что он считает нужным», через несколько дней ему снова сделали инъекцию пентатола. Пациент снова перенесся на темную деревенскую площадь, и ему предложили высказать, что же он действительно чувствует к капитану. После некоторого сопротивления его гнев излился свободно и в полной мере. Он получил подтверждение в многочисленных случаях дискриминации, несправедливости, незаслуженной задержки в продвижении по службе, переутомления и т.д. Капитан, которого пациент пассивно принимал сознательно, превратился в «ублюдка и паршивого сукиного сына», который постоянно злоупотреблял своим положением старшего по званию.
Во время такой бурной реакции пациента перебили и спросили: «А что твой отец?» Ответ был на удивление искренним и кратким: «Такой же сукин сын». Затем он в настоящем времени словесно пережил событие, случившееся за несколько лет до того, как он попал в армию. Мы лишь резюмируем его затянувшуюся, но весьма насыщенную эмоциями реакцию. Однажды, когда отца не было дома, сокурсники пациента собрались в Чикаго, и так как добираться туда было сложно, он, несмотря на запрет, воспользовался автомобилем отца. Пока он отсутствовал, его собака тоже нарушила домашние правила: она перебралась наверх в комнату отца, и там ее стошнило на дорогой ковер. Вернувшись, отец впал в ярость и вызвал к себе сына, чтобы объявить ему о предстоящем наказании: он должен был приходить домой после института не позднее шести вечера и ни под каким предлогом не мог выйти из дому после указанного времени в течение трех месяцев. Пациент признал свою вину, объяснил, как мог, почему так поступил, и мягко возразил против суровости наказания, сказав: «Тебе не кажется, что это слишком - но, ладно, я приму это как мужчина и не стану жаловаться», хотя под пентатолом он горько рыдал. Через десять недель отец пришел домой пьяным и сам нарушил запрет, попросив сына отвезти его в клуб. Там он предложил юноше выпить в баре и слезливым от похмелья тоном признал, что наказание было слишком суровым, что сын принял его как подобает мужчине и попросил прощения. Они пожали друг другу руки, и дело было забыто. Но во время сеанса пациент вошел в сильный гнев, которого никогда раньше не выказывал по отношению к своему отцу. Он запомнил эти эмоции, и мы обсудили их после того, как прошло действие пентатола.
Дальнейшая терапия была направлена на дифференциацию между инфантильным сознательным примирением с бессознательным кишечным проявлением ярости и нормально выраженным оправданным гневом взрослого мужчины. Несомненно, это был лишь эпизод из их жизни. Сначала отец, когда ему был задан такой вопрос, отрицал всякие проявления деспотизма со своей стороны, но его жена не дала ему сменить тему и противоречила на каждом слове. Они с мальчиком вынуждены были заключить союз, чтобы вместе бороться против сурового врага и постоянно выискивали его слабые места. Дома отец был таким же начальником, как и на работе, он провозглашал приказы и отвечал на просьбы односложным «нет», никак не объясняя причин. По-своему он хотел «сделать из своего мальчика мужчину», но фактически не позволял никаких проявлений мужского равенства и требовал только инфантильной покорности и примиренчества. Нормальные эмоциональные реакции всегда подавлялись. Вскоре этот принцип должен был подтвердиться еще раз, поскольку сын делал первые попытки проявить свою новообретенную независимость, но отец был очень обеспокоен, по крайней мере, для того, чтобы снова играть ту роль, которой от него ждал психиатр.
До этих пор терапия принесла хорошие результаты в том смысле, что не было никаких рецидивов, и к тому же отец выработал у себя более уважительное отношение к своему законному наследнику. Конечный результат будет зависеть от жизненных ситуаций ближайшего будущего, которые и покажут, была ли эта короткая терапия достаточной и появится ли необходимость в дальнейшей терапии.
Этот случай мы описали так детально для того, чтобы продемонстрировать принципы применения краткой психотерапии острых психосоматических состояний. Он демонстрирует процесс вскрытия вытесненного эмоционального содержания, вызванного непосредственно быстротекущим неврозом и его отношением к более ранним паттернам. У данного пациента ясно обнаружилась смесь страха, ярости и зависимости, выраженная психосоматическим симптомом в личности, у которой не произошло формирования ожидаемой реакции. Лечение способствовало как проработке и переориентации концепции зрелости у самого пациента, так и изменению его социального окружения. Но это случилось с личностью молодой и пластичной, со слабым, не застывшим защитным механизмом, когда окружение еще не успело нанести серьезного ущерба. В случае с людьми средних лет, привыкшими к хроническим невротическим паттернам с установившейся органической природой соматических симптомов, лечение краткой терапией, как правило, менее успешно.