Пожалуй, нет в психиатрии темы, которой было бы посвящено столько работ, сколько их известно о психопатиях. По-видимому, эту лекцию необходимо начать с разбора перевода самого термина «психопатия». Если его попытаться перевести с греческого на русский язык, то мы должны говорить о «психической болезни». Таким образом, сам термин ни в коем случае не отвечает требованию — дать краткое обозначение нозологической формы заболевания. Он звучит слишком обще и предполагает наличие в его рамках всей палитры психических заболеваний. Впрочем, в психиатрии есть масса примеров, когда наименование заболевания абсолютно противоречит его содержанию. Достаточно вспомнить «делирий», что в переводе с французского обозначает бред. Но из общей психопатологии мы хорошо знаем, что одним из основных качеств делирия является инкогеренция (бессвязность) мышления, естественно, задается вопрос, как при бессвязности мышления, да еще и нарушенной памяти, возможно формирование бреда. Подобных примеров можно привести массу. Что касается термина «психопатия», то он встречается еще в работах Гиппократа — психопатический темперамент. До середины 19 века этим термином пользовались в истинном значении его перевода, т. е. психическая болезнь. Однако уже в 1846 году отечественный терапевт Герцог говоря о лицах, у которых «хотя и нет помешательства, но имеется состояние, подобное помешательству», называет его психопатическим. В 70 г.г. прошлого века Гризенгер, Модсли, Крафт-Эбинг и др. все чаще пользуются термином «психопатическое состояние», «психопатическая конституция», «психопатическое расположение», «нервно-психопатические личности», подразумевая под этим термином необычные, болезненные характеры, осложняющие жизнь окружающим или себе. Однако, еще долго и многие, по-прежнему, под ним понимали душевную болезнь. Даже при судебно-психиатрической экспертизе «первой русской психопатки» Семеновой, мнение экспертов разделилось: И. М. Балинский настаивает на душевной болезни, В. Х. Кандинский — на патологии характера. Эта терминологическая путаница сохраняется до 30-х годов нашего века. Как известно, В. А. Суханов, а вслед за ним Э. Кречмер, обосновывают мысль, что каждому патологическому характеру соответствует свой психоз. Однако, вторая гипотеза, что психопатия — есть самостоятельная нозологическая форма заболевания, после работ Крафт-Эбинга, В. Х. Кандинского, В. М. Бехтерева, а затем и Э. Крепелина, постепенно вытеснила первоначальный смысл термина, и он получил обозначение патологического характера.
Что касается этиологии рассматриваемой болезни, то и здесь нет окончательной ясности. На первых порах считалось, что причиной заболевания является «дегенерация», связанная с нервными и психическими заболеваниями родственников, не исключается наследственная гипотеза, предлагаются преморбидно «мозговые заболевания», т. е. то, что ныне мы могли бы обозначить как «психопатизацию личности». Как бы то ни было, во главе угла стояли утверждения стабильности психопатических характеров, возникновение патологии характера в раннем детстве и прослеживаемость ее на протяжении всей жизни. В конце концов, усилиями многих исследователей, одно время, было достигнуто понимание психопатии, как заболевания с наследственно-конституционально-биологической причиной. Однако уже И. М. Балинский и позже С. С. Корсаков предположили, что в формировании психопатий большую роль играет социальная среда. Эта же гипотеза отстаивается в основных работах О. В. Кербикова, который увидел отчетливую корреляцию между формой психопатии и особенностями воспитания личности в семье.
Приходится признать, что психопатия полиэтиологична, причины ее развития, по-видимому, могут лежать в наследственности, нарушении внутриутробного развития, патологическом постнатальном периоде и даже в уродливом воспитании. Таким образом, мы вынуждены констатировать, что этиология неясна. С этой точки зрения психопатия — не нозологическая единица, а группа патологических состояний, различных по своему происхождению (О. В. Кербиков).
Еще меньше ясности в патогенезе изучаемого заболевания. В. Х. Кандинский считал, что при психопатии «неправильно» организована нервная система. Э. Крепелин предположил в основе психопатии задержки развития эмоций и воли. Г. Е. Сухарева видит причину в аномалии развития нервной системы, О. В. Кербиков — в уродливом воспитании, закрепившем неправильное поведение по механизму импринтинга, и т. д. Т. е. сколько-нибудь ясного, доказанного патогенеза в настоящий момент в литературе не дано.
Первая попытка классификации психопатий принадлежит Э. Крепелину (1904 г.). Он использовал феноменологический принцип классификации и выделял такие типы, как «плуты и мошенники», «враги общества», «псевдокверулянты», «неустойчивые» и т. д. Подобная классификация, естественно, не привилась. С. А. Суханов описал четыре патологических характера: эпилептический, паранойяльный, истерический, психастенический. Похожую классификацию предложил позже и О. В. Кербиков, опираясь уже на физиологические механизмы — тормозимые и возбудимые. Каждую из групп он подразделил соответственно на психастеничных и астеничных; возбудимых и истеричных. Наибольшее признание, как за рубежом, так и в России приобрела синдромологическая классификация К. Шнайдера, предполагающая следующие формы психопатий: паранойяльные, аффективные (циклоидные), шизоидные, эксплозивные (эпилептоидные, возбудимые), ананкастные (психастенические), истерические, астенические, эмоционально тупые и неустойчивые.
Надо признать, что эта синдромологическая классификация нас, отнюдь, не устраивала. В DSM-IV и 10-м пересмотре болезней эти же формы мы узнаем под другими названиями. Вся группа обозначается как «расстройства личности», в которой выделяются: «расстройства личности с проявлениями странности и эксцентричности», «расстройства личности с проявлениями театральности, эмоциональности и лабильности», «расстройства личности с проявлениями страха», а также «другие расстройства личности». В рамках каждой из групп выделяются уже отдельные психопатические характеры, впрочем, термин «психопатия» в международной классификации тщательно избегается.
Как бы то ни было, сегодня мы будем пользоваться привычной, ранее предложенной классификацией, естественно, сопоставляя с 10-м пересмотром болезней. Попытаемся описать достаточно ясно очерченные отдельные формы психопатий. Но прежде, позвольте вернуться к замечательной работе П. Б. Ганнушкина — «Клиника психопатий». Он впервые обобщил и выделил основные критерии диагностики этих состояний. Психопатические состояния отличаются стабильностью (патологический характер прослеживается на протяжении всей жизни пациента), тотальностью (одна черта личности определяет весь характерологический склад человека), выраженностью патологических черт личности до степени ее дезадаптации в среде. И он же одним из первых замечает, что несмотря на стабильность характерологических особенностей больных психопатией, у них могут наблюдаться и определенная динамика усложнения или упрощения психопатологических проявлений. Эти изменения, нередко связаны с влиянием, в том числе, социальной среды. Большой вклад в учение о динамике психопатий и условиях их формирования внес один из учеников П. Б. Ганнушкина — О. В. Кербиков. На его работе мы остановимся в заключении нашей лекции. А сейчас, позвольте описать формирование характерологических особенностей отдельных групп психопатов («расстройств личности»), их декомпенсации, возможную динамику, в том числе возрастную, и, если хотите, наши сомнения.
Паранойяльная психопатия в 10-м пересмотре заболеваний называется: «параноидное расстройство личности». Одной из основных черт личности параноического характера является обостренное, завышенное чувство собственного достоинства. Вся их деятельность, отношения с людьми несут на себе отпечаток эгоцентризма, постоянного самодовольства и чрезмерного самомнения. Для них свойственна «сверхчувствительность» собственного «Я», которое противостоит всему обществу. Явления, не затрагивающие их «Я», глубоко безразличны параноическим личностям и кажутся им малоинтересными, пустыми и не стоящими их внимания. Это создает определенную узость интересов и увлечений, их логика носит отпечаток аффективности суждений, которые незрелы, излишне прямолинейны и далеко не всегда последовательны. Правильно и значимо лишь то, что нравится параноику, любое другое мнение ложно, глупо, либо и вовсе несет в себе угрозу благополучию паранойяльной личности. Собственно, ими утрачивается критическое отношение к самому себе и своим умозаключениям. Столь негибкое, одностороннее мышление, в конечном итоге, приводит к отсутствию сомнений, отсутствию диалогичного мышления у больных.
Нельзя сказать, что внутренний диалог исчезает вдруг, нет, он утрачивается с годами, постепенно, с тем, чтобы к 30–50 годам исчезнуть полностью, то есть наблюдается определенная прогредиентность в утрате основного свойства мышления — спора с самим собой. Наверное, именно это качество пациентов заставило Э. Крепелина сравнивать параноиков с олигофренами (те тоже не сомневаются). Как нам представляется, именно из-за этой утраты отмечается контрастность суждений, оценок окружающих, умозаключений только по типу: черное или белое. Этим же объясняется обстоятельность, ригидность мышления параноиков, нередко их резонерство. Больные постоянно черпают из окружающего факты, подтверждающие их нередко ложные умозаключения. В основе резонерских суждений всегда лежат либо формально-спекулятивные, либо даже парадоксальные построения, что приводит, нередко, к грубейшим логическим ошибкам.
Выраженные эгоизм и эгоцентризм, а также перечисленные особенности мышления способствуют легкому формированию сверхценных идей, которые постепенно заполняют все мышление больных, всю их психику и, главное, определяют все последующее поведение в обществе. Сверхценные идеи, подчиняя себе всю личность, в конечном итоге декомпенсируют больных в среде. Тематика сверхценных идей может быть самой разнообразной: ревность, изобретательство, кверулянтство, ипохондричность или даже преданность какой-либо политической установке (фанатики).
Нельзя не сказать о своенравии, капризности больных, особенно в детском возрасте, нередкой неискренности, скрытности и повышенной раздражительности. Сверхчувствительность к собственному «Я» у них одновременно сочетается с холодностью, бесчувственностью к окружающим, т. е. наличествует, свойственная шизоидам, определенная доля психастетической пропорции, описанная Э. Кречмером. Некоторые из пациентов отличаются высокой добросовестностью, чрезмерной аккуратностью, нетерпимостью к любого рода несправедливости, причем, свойственное юношескому возрасту правдолюбие у зрелой личности перерастает в мелочное, распространяющееся только на утверждение узко эгоистических устремлений и продвижение своих сверхценных идей в жизнь.
Мы уже говорили об аффективном мышлении больных, и в связи с этим упомянем и о властвующем аффекте параноиков. Они отличаются определенной экспансивностью, повышенным фоном настроения, самодовольством и самонадеянностью. В. Ф. Чиж отмечал, что неудачи и несомненное фиаско в деятельности пациентов не смущают их, даже тогда сохраняется определенная экзальтация, восторженность, самовлюбленность с явной переоценкой собственной личности, своих возможностей. Тем более, подобное характерно для них в случае успеха. При этом отмечается ускоренность мышления, физическая подвижность, доходящая до суетливости, т. е. идеомоторная расторможенность. Больные, как правило, всегда бодры, целеустремленны, неунывающи, мало спят, непрерывно занимаясь претворением своих сверхценных идей в жизнь. Таким образом, у параноиков налицо все признаки гипоманиакальности.
Тесно связан с гипоманиакальностью следующий признак — повышенная стеничность. Тот врач, которому не посчастливилось и он столкнулся в своей деятельности с параноической личностью, хорошо знает, какую бурную деятельность она развивает для утверждения своих сверхценных идей. Идя напролом, преодолевая любые препятствия и преграды, больные как бы забывают об усталости, забывают об отдыхе (утрачивают чувство утомления), спят по 3–4 часа в сутки и т. д. Сила увлеченности такова, что своей неуемной энергией и стеничностью способны заряжать целые толпы людей. Примером тому могут служить фанатики.
Нельзя не упомянуть и еще об одном примечательном свойстве параноической личности. Давно подмечена их идеальная память. Приходится удивляться, с какой точность они цитируют целые страницы когда-то прочитанного текста малоизвестных авторов. Они легко усваивают иностранные языки даже в пожилом возрасте, если это необходимо для достижения их основной цели (утверждения в жизни сверхценной идеи). С мельчайшими подробностями вспоминают давно прошедшие события, забытые всеми, но не ими, факты, разговоры, явления и обстоятельства, при которых они это наблюдали. Если же дело касается собственной сверхценной идеи, то их память превращается в фотографическую. Наверное, именно этим объясняется, с одной стороны, обстоятельность мышления параноиков, а с другой — необыкновенная злопамятность, легко переходящая в мстительность.
Нельзя не упомянуть и еще об одном качестве больных — подозрительности, когда любое замечание, любое событие воспринимается и трактуется больными весьма односторонне, добавляя доказательства правильности сверхценных идей. По моему мнению, это качество весьма напоминает бредовую дереализацию — все несет угрозу, все что-то значит.
Коротко подытоживая все выше сказанное, можно выделить несколько отличительных признаков, позволяющих диагностировать паранойяльную психопатию. В первую очередь, это — нарушения мышления с утратой способности к внутреннему диалогу (спору с самим собой, диалогу);
• склонность к формированию сверхценных идей, которые и декомпенсируют личность в среде;
• признаки легкой гипоманиакальности, сопровождающие личность на протяжении всей жизни;
• выраженная стеничность с утратой способности к утомлению;
• замечательная память, доходящая до фотографической.
Многие исследователи, в том числе и П. Б. Ганнушкин, прослеживали определенную динамику в развитии паранойяльной психопатии. Уже в детстве все пациенты отличаются капризностью, упрямством, целеустремленностью, правдолюбием, повышенным самомнением. К 20 годам формируются первые паранойяльные реакции в виде легких сверхценных идей. Однако, на первых порах, они не декомпенсируют больных в среде, их аффективная насыщенность может быть не слишком сильна, но уже способствует образованию вокруг больных небольшого круга «врагов», чаще мнимых. К 30 годам сверхценные идеи приобретают стойкость и иногда полиморфизм, и, в конце концов, начинают определять поведение параноиков и декомпенсировать их в жизни. Если внимательно вчитаться в описание клиники паранойяльной психопатии, то придется признать, что она мало отличается от описания собственно «паранойи», от паранойяльного этапа поздней параноидной шизофрении (хронический бред Маньяна). Найти качественные отличия между этими заболеваниями не удается, не нашел я их и в литературе. Количественными же критериями в данном случае пользоваться вряд ли уместно. Более того, многие исследователи прямо говорят, что паранойяльная психопатия является почвой для возникновения прогредиентного эндогенного заболевания.
Аффективная психопатия — одна из самых неопределенных групп. Ее самостоятельность вызывает сомнения у многих исследователей. Как бы то ни было, на ней необходимо остановиться хотя бы потому, что очень часто проявления эксплозивности (признак совсем другой группы) рассматривают как нарушения аффекта, что вообще-то верно, и врачи, ни мало не смущаясь, относят таких больных в группы аффективных психопатов. В DSM-IV эту категорию больных относят к подгруппе «другие расстройства личности» и обозначают как «депрессивные расстройства личности». В 10-том же пересмотре заболеваний авторы, по-видимому, учли невозможность дифференцировать эти состояния с циклотимией и, как исторический анахронизм, исключили из классификации.
Наиболее полное описание этих больных сделал Э. Кречмер и назвал их циклоидами. В основе клинической особенности аффективных психопатов он видел, так называемую, диатетическую пропорцию, которая предполагает сосуществование в различных соотношениях в одном человеке полярных эмоций — гипотимии и гипертимии. У одних преобладает гипотимный аффект, у других — гипертимный. К. Шнайдер так их и назвал — гипотимные и гипертимные психопаты. П. Б. Ганнушкин обозначает их иначе: конституционально-депрессивные и конституционально-возбудимые. Между этими полярными подгруппами предполагается существование большого количества переходных состояний, в которых преобладает сниженное или повышенное настроение. Прежде чем давать конкретное описание этих полярных состояний, остановимся на общей характеристике группы.
Одной из отличительных особенностей аффективных психопатов, кроме диатетической пропорции, является синтонность. Под этим термином понимается способность человека находиться как бы в постоянном эмоциональном тоне с окружающими людьми или великолепный эмоциональный резонанс, при котором оперативная эмоция пациента всегда адекватна общему фону настроения окружающих людей. Т. е. состояние, прямо противоположное эмоциональной холодности или извращению эмоционального резонанса шизоидов и, тем паче, больных шизофренией. Это позволяет циклоидам легко находить контакт и взаимопонимание с совсем незнакомыми людьми, они демонстрируют необыкновенную общительность и легко находят «общий язык» с самыми разными группами как здоровых, так и больных людей. Эмоции аффективных психопатов естественны, бесхитростны, абсолютно понятны и доступны окружающим, они легко и свободно проявляют свои чувства и эмоции. Это — очень отзывчивые, как правило, добрые и покладистые люди. Их основные интересы направлены на решение вполне земных задач, да и сами они очень приземленные, хотя это совсем не значит, что они глупы. По выражению М. Е. Бурно, циклоиды — «любители мясистых радостей жизни». И действительно, вкусно и много поесть, крепко и сладко поспать — для них значительно важней отвлеченных и абстрактных идей и целей. Пациенты лишены беспочвенных фантазий, если и мечтают, то только о вполне достижимом и реальном — не столько мечты, сколько вполне реальное построение планов на будущее. Читая описание характера аффективных психопатов, невольно приходишь к мысли, что это самые обычные, очень милые и понятные люди. Если добавить к этому описанию их достаточно высокий интеллект, практичность, большую работоспособность, предприимчивость и, одновременно, столь свойственную всем людям лень, то приходится признать, что более «нормальных людей» найти трудно. На том, что, собственно, делает этих пациентов больными, мы остановимся ниже.
Я уже говорил о диатетической пропорции. Преобладание в этой пропорции гипотимии приводит к тому, что перед нами предстает пациент с постоянно пониженным фоном настроения. По образному выражению П. Б. Ганнушкина, картина мира для них как бы подернута темным флером. Вся жизнь, все будущие события воспринимаются ими мрачно, почти в трагическом свете, с ожиданием только неприятностей и больших трудностей, бесперспективности и бессмысленности настоящего. Это не значит, что больные предстают в обществе мрачными и ворчливыми занудами, отнюдь. В обществе, как и свойственно всем циклоидам, они обычно демонстрируют вполне адекватный резонанс, нередко выступают в роли «души общества», шутника, балагура, острослова. Но стоит им остаться наедине с самим собой, как пациентами вновь обуревает тоскливость, часто даже с неприятными ощущениями в груди; тревога по поводу «мрачного будущего»; иной раз даже идеи самоуничижения. Все это делает гипотимных больных несколько заторможенными, нерешительными, внешне тугодумами со слабыми волевыми импульсами. Физическое самочувствие находится в полном соответствии с общим эмоциональным настроем и нередко приводит к определенной ипохондричности.
Как заметила Г. Е. Сухарева, первые, пока еще кратковременные периоды ухудшения настроения относятся к 8–10 годам жизни и особенно на период третьего пубертатного криза. Как правило, субдепрессивные периоды первоначально провоцируются реактивными моментами, как-то безответная любовь, измена, смена школы и т. д. и продолжаются они недолго — от двух дней до двух недель. При этом падает успеваемость, мышление приобретает характер кататимности, иногда с идеями самоуничижения, усиливается нерешительность, расстраивается сон. К 18–20 годам появляются пока еще короткие, но уже аутохтонные, четко очерченные субдепрессивные фазы, повторяемость которых, в дальнейшем, и декомпенсируют личность в среде. Возможны и очень короткие периоды возбуждения, суетливости, повышенного фона настроения, но подобные легкие гипоманиакальные фазы, практически, не декомпенсируют больных.
Другое поведение и тип личностного реагирования все при той же синтонности эмоций, понятности и практичности поведения демонстрируют гипертимные психопаты. Их отличает почти всегда несколько приподнятый фон настроения, и, если гипотимные все события видят через «темный флер», то гипертимные — через «розовые очки», что вполне понятно в связи с основным фоном настроения. Эти люди почти всегда оптимистичны, подвижны, предприимчивы, отличаются повышенной работоспособностью, у них, обычно, хорошее физическое самочувствие. Так же, как и гипотимные, еще в школьном возрасте они могут на несколько дней обнаружить необычно повышенную даже для них подвижность, несколько неадекватно повышенный фон настроения с самоуверенностью, самомнением, стремление к лидирующему положению среди сверстников. В школьные годы короткие периоды гипоманий, по большей части, обусловлены и подкрепляются реальными достижениями в учебе, спорте и т. д… Позже, с 18–20 лет возможно аутохтонное развитие гипоманий с рискованной предприимчивостью, расточительностью, склонностью к аферам, алкогольным эксцессам, с напряженными гедонистическими установками и тенденциями, и вообще, с поведением на грани правонарушений, но не приводящим к столкновению с законом и серьезным конфликтам с обществом. В период обратного развития возможно появление и декомпенсирующих субдепрессивных фаз, что, впрочем, не очень характерно для этой подгруппы психопатов.
Подытоживая описание аффективных психопатов, мы должны констатировать у них своеобразие конституционально-личностных особенностей (циклоидный характер и, как правило, пикническое телосложение — Э. Кречмер). В молодости — характерны реактивно возникающие субдепрессии или гипомании, а позже — аутохтонно. Надо отметить, что фазы у них отличаются «клинической чистотой», т. е. в клинике нет ни деперсонализаций, ни астенических компонентов, что свойственно другим нозологическим формам психических заболеваний. Декомпенсируют пациентов в среде, как нетрудно догадаться, именно субдепрессивные фазы.
В связи с выше сказанным, мы должны задаться вопросом — чем отличаются аффективные психопаты, клиника развития их заболевания от собственно циклотимии, как мягкого варианта маниакально-депрессивного психоза? Есть ли между ними качественные различия? По-моему, этих различий нет. Что касается гипертимных, то они, по большей части, за всю жизнь ни разу не декомпенсируются, и говорить о болезни в таком случае вообще не представляется возможным. Должен еще заметить, что из МКБ-10 эта группа психопатов вообще исключена. Если вспомнить критерии диагностики МДП, предложенные Э. Крепелиным: ядро расстройств — аффективные фазы, конституционально-личностные особенности, интактность интеллекта, то приходится удивляться, как могли ранее эту форму психопатии включать в классификацию.
Понятие шизоидной психопатии впервые ввел Э. Кречмер и он же заметил, что шизоидные психопаты по своим конституциональным особенностям весьма напоминают больных шизофренией. В 10-м пересмотре заболеваний они описываются в рубриках «шизоидные расстройства личности» и «диссоциальные расстройства личности». Больные этой группы импонируют как люди странные и необычные. В первую очередь, бросается в глаза эмоциональная дисгармония. Шизоиды странным образом сочетают в себе необычайно высокую чувствительность к воздействиям окружающих (стеклянная хрупкость и огневая возбудимость), и в то же время, крайнюю эмоциональную холодность, доходящую, временами, до бесчувственности (деревянная тупость, ледяная холодность). Гиперестетичность и анестетичность, сочетающиеся в одном человеке, позволили Э. Кречмеру говорить о психастетической пропорции. Т. к. эти элементы у разных больных представлены в разных пропорциях, то и выделяются крайние варианты: сенситивные шизоиды и эмоционально холодные (экспансивные).
Сенситивные шизоиды — люди со «сверхнежной», впечатлительной натурой с преобладанием астенического аффекта. Они легко впадают в уныние, склонны к болезненной чувствительности и астеническим реакциям в ответ на малейшую обиду. Их эмоциональные привязанности необычны и, главное, очень ограничены. Острие переживаний всегда направлено на себя. Чувства и переживания других людей для них могут оказаться закрытой книгой, как бы отсутствует или извращен эмоциональный резонанс. Наиболее болезненны для сенситивных шизоидов всевозможные нравственные и морально-этические конфликты, при этом появляется чувство, будто окружающие подозревают их в неблаговидных или аморальных поступках. В результате чего часто формируются фобии, отвлеченные навязчивости, выраженные субдепрессивные реакции по малейшему поводу, что и декомпенсирует пациентов в среде.
Несколько другой тип реакций демонстрируют эмоционально холодные (экспансивные). Обычно внешне безразличные и бесчувственные, легко переносящие, порой, весьма тяжелые психотравмы, они могут дать выраженную эксплозивную реакцию по внешне незначительным и малопонятным поводам, вплоть до брутальной гневливости с разрушительными тенденциями и действиями. В обычных условиях они не способны к сопереживанию, сочувствию, состраданию, внешне надменны, ироничны, презрительны. При нарастании жизненных трудностей, в разнонаправленных конфликтах эксплозивность выливается в жесткие импульсивные поступки. В последующем, эти реакции могут закрепиться, легко возникают настороженность, подозрительность по отношению к тем или иным личностям, вплоть до атипичных депрессий с бредовыми идеями, каковыми пациенты и декомпенсируются в среде.
Надо заметить, что в обеих подгруппах весьма необычны внешние формы проявлений эмоций в мимике и пантомимических движениях. Они то приобретают характер гротескности, внешне бурные и красочные доходят до вычурности, то крайне обеднены, стереотипны, шаблонны. Столь же необычна вообще вся двигательная сфера больных. Угловаты, моторно неловки, шаблонны. В походке, привычных движениях наблюдается нарочитость, неестественность, а то и вычурность.
Не менее интересно и необычно мышление шизоидных психопатов. Как правило, им свойственно т. н. аутистическое мышление, отличающееся особой нестандартностью. Нестандартность мышления у них проявляется в том, что наши пациенты делают умозаключения, опираясь в их доказательствах на неосновные, маловероятные признаки. В результате выводы приобретают, чаще всего, достаточно нелепый, гротескный характер, поражающий окружающих своей неожиданностью. По словам П. Б. Ганнушкина, окружающий мир у шизоидов как бы отражается в кривом зеркале. Это совсем не значит, что каждое умозаключение у шизоидов бесплодно. Именно нестандартность взгляда, другая парадигма позволяет порой сделать весьма значительные открытия. Как трудно бывает здоровому человеку проникнуть в мир мыслей и чувствований шизоида, так и шизоидам недоступно понимание мира представлений здорового. Они (больные) будто отгорожены от окружающих «стеклянной стеной». Любой психиатр в диагностике шизофрении пользуется малодостоверным признаком — «чувствую или не чувствую больного», по-видимому, это правило применимо и к шизоидам. Сенситивные шизоиды с детства тихи, мало заметны, робки и крайне мечтательны. Их мечты полны абсолютно неосуществимыми фантазиями, которые как бы заслоняют их от грубости реального мира. Несколько иное наблюдается у экспансивных шизоидов — их мышление полно сухих и безжизненных схем, крайне формализовано и, конечно же, достаточно далеко от реальной жизни. Для них главное — абстрактное умопостроение, а факты — «тем хуже для фактов». У тех и других речь то витиевата и изысканна до напыщенности, то невыразительна, стереотипна, монотонна, с частыми соскальзываниями, налетом резонерства, неологизмами и вычурными умозаключениями. Мы уже говорили, что иной раз, на весьма незначительные морально-этические конфликты возможна ответная реакция в виде обсессий, фобий, ипохондрических депрессий, сверхценных и даже бредовых переживаний.
Большой интерес представляют социальные контакты шизоидов. Им свойственна социальная инверсия, а внешние контакты, по большей части, не нужны. Сенситивные шизоиды, обычно, сохраняют эмоциональную привязанность к одному из родственников, имеют одного-двух друзей, к которым весьма привязаны, так как те вполне терпимо относятся к их чудачествам. Обычно пациенты играют подчиненную роль ведомых и опекаемых. Совсем другой тип социальных контактов у эмоционально холодных шизоидов — они поражают исследователя огромным количеством социальных связей. Но присмотревшись внимательнее, приходится констатировать, что эти связи крайне непрочны, поверхностны, формальны, построены, по большей части, на меркантильной основе.
Практическая деятельность сенситивных шизоидов часто узко направлена и малопродуктивна. Она нередко замещается странным коллекционированием, увлечением абстрактной музыкой или живописью и вообще тем, что мы называем арт-искусством (искусством для искусства). Экспансивные шизоиды, напротив, весьма деятельны, выдают много продукции, но она весьма специфична, не приносит никакой пользы обществу и, по большей части, оказывается бессмысленной. Конечно, возможны отдельные всплески талантливой и значимой деятельности, но такие факты все-таки исключение. Таким образом, мы должны признать, что у шизоидов энергетический потенциал формально не снижен, но не приносит пользы ни пациенту, ни обществу, т. к. направлен в узкую и весьма специфичную область практики. Интересно заметить, что, если в молодости шизоиды поражают широтой приобретаемых знаний, то в зрелом возрасте онтогенетическое развитие у них как бы приостанавливается, а накопление опыта, если и происходит, то, как правило, в очень узкой сфере знаний и практики.
Подытоживая все выше сказанное, можно отметить у шизоидов снижение или даже извращение эмоционального резонанса, вычурное и необычное мышление, нередко с элементами деперсонализаций, резко ограниченные социальные контакты как по нуклеарному, так и перинуклеарному типу. Видна малая продуктивность практической деятельности, отражающая низкий энергетический потенциал, неадекватно замедленное онтогенетическое развитие в зрелом возрасте. Внимательно присмотревшись, мы убеждаемся, что это всё — признаки снижения личности по эндогенно-функциональному типу, прослеживаемые с детства, но характеризующиеся малой прогредиентностью.
Если проследить этапы становления шизоидной психопатии (В. Я. Гиндикин), то выяснится, что пациенты с детства отличались от сверстников ранним психическим развитием, своеобразными и не всегда понятными эмоциональными реакциями, интравертированностью, безудержным фантазированием, ранними детскими страхами (Г. Е. Сухарева). В школьном возрасте перечисленные качества усиливаются, к ним добавляются сверхценные образования, дисморфофобии, дисморфомании, периодические атипичные депрессии в ответ на, казалось бы, обычные жизненные трудности. К 18–20 годам состояние относительно стабилизируется, но постепенно и медленно снижается энергетический потенциал, замедляется онтогенетическое развитие, нарастает холодность, отгороженность и интравертированность. В периоде обратного развития вновь возможны декомпенсации, но уже, чаще, в виде достаточно необычных истерических или ипохондрических депрессий со сверхценными образованиями.
Приходится в очередной раз задавать все тот же вопрос. Где те качественные отличия, которые позволили бы отдифференцировать вялотекущий эндогенный процесс от шизоидной психопатии? По-видимому, это задача нового поколения психиатров.
Термин эксплозивная психопатия отнюдь не единственный в литературе. Вы можете встретиться с понятиями возбудимая психопатия или эпилептоидная психопатия. Все синонимы обозначают приблизительно одно и то же состояние. В 10-м пересмотре болезней это состояние узнается в рубрике «эмоционально-неустойчивое расстройство личности» (не путайте с неустойчивыми психопатами Э. Крепелина).
Наиболее яркой чертой личности эксплозивных психопатов является эмоциональная несдержанность, повышенная раздражительность, легко переходящая в аффективную взрывчатость. Ф. Миньковска утверждала, что, кроме того, им свойственна аффективно-аккумулятивная пропорция, т. е. наличие не только взрывчатости, но и способность к накоплению отрицательных филогенетически древних эмоций с тем, чтобы «последняя капля» негативного воздействия была способна спровоцировать грубую и неадекватную по силе эмоциональную вспышку. Она подразумевала определенную вязкость эмоциональных реакций. По-видимому, вслед за П. Б. Ганнушкиным, мы должны упомянуть о периодических приступах расстройства настроения с чувством тоски, страха, раздражения и гнева, т. е. дисфориях. Большая часть исследователей, описывая эксплозивных психопатов, придерживается весьма мрачных, если не зловещих картин поведения больных. Это очень активные, энергичные, деятельные натуры, интеллектуально часто несколько ограниченные, но весьма упорные и настойчивые в удовлетворении своих витальных тенденций. Как правило, эгоистичные, смотрящие на мир через призму полезности для себя тех или иных событий. Нетерпеливые, грубые, болезненно самолюбивые, подозрительные, мелочно придирчивые. В семье и обществе предпочитают играть роль лидеров и, нередко превращаются в тиранов, добиваясь своего необузданными эксплозивными вспышками. Мы уже говорили о присущей им вязкости эмоций, но еще надо подчеркнуть чрезвычайную обидчивость пациентов, доходящую у них до злопамятности и даже мстительности. Они абсолютно не переносят ограничения степеней свободы, даже деликатной опеки окружающих и тем более морализирования. Крайне неуживчивые и конфликтные, они вынуждены многократно менять работу, место жительства и семью. Из-за эксплозивности, нередко приводящей к неоправданной жестокости, легко выходят за рамки дозволенного и приемлемого в обществе, а, значит, вступают в конфликт с законом, и мы достаточно часто их встречаем в местах заключения. Т. к. эксплозивные натуры пристрастны, то среди них мы нередко можем обнаружить больных алкоголизмом и наркоманией, причем течение наркомании приобретает весьма злокачественный характер. Впрочем, осознав несомненную угрозу интеллекту и физическому здоровью, именно эти больные демонстрируют длительные и качественные ремиссии.
В противовес этому описанию эпилептоидных психопатов Дельбрюк отмечал не только отрицательные черты их характера. Часть из них демонстрирует не только аффективную несдержанность, но и педантизм, стремление к справедливости, склонность к задержкам эксплозивных вспышек. По нашим наблюдениям, такие пациенты могут иногда проявлять не столько эгоистические тенденции и себялюбие, сколько парциальную альтруистичность, направленную, по большей части, на ближайшее окружение. Они могут быть весьма заботливыми, временами до назойливости, бесконечно беспокоятся о благополучии ближайших родственников и посвящают им всю свою жизнь. Невольно вспоминается князь Мышкин в описании Ф. М. Достоевского. Такие пациенты способны на настоящее самопожертвование. Несмотря на узость интересов, они могут оказаться весьма ценными и полезными для общества, если работодатель сможет адекватно использовать эти характерологические черты личности. При этом важно не эксплуатировать чрезмерно подвижность нервных процессов, ведь они медлительны и педантичны, отличаются некоторой вязкостью и тугоподвижностью мышления. Таких эпилептоидных психопатов Мауц называл гиперсоциальными. Так же, как и первая подгруппа, гиперсоциальные эпилептоиды Мауца весьма обидчивы и злопамятны, нередко гневливы и легко впадают в ярость, но, в отличии от первых, к третьему пубертатному кризу научаются, в большинстве случаев, подавлять внешние проявления этих чувств. Обладая достаточно высоким интеллектом, пациенты не сознаются в обидчивости и злопамятности, старательно ищут причину, по которой бы можно было понять, а значит, и простить обидчика. В связи с этим, выявить столь характерную черту у них представляет определенную трудность. Приходится прибегать к обходным вопросам, не оскорбляющим чувства больных, и тогда удается выяснить весьма напряженную и взрывчатую аффективную сферу, легкую ее застреваемость. Впрочем, и они могут неделями не разговаривать с обидевшими их родными и близкими.
Таким образом, как и предыдущие группы, эксплозивные психопаты могут демонстрировать различный тип поведения, и их условно можно разделить на две подгруппы с весьма полярными внешними проявлениями характера. У одних преобладает недержание филогенетически древних эмоций, у других — их вязкость. Первые в своем поведении, по большей части, асоциальны, вторые — гиперсоциальны; у одних преобладают эгоистические тенденции, у других — альтруистические. По-видимому, то же можно сказать о мышлении: ускоренное (аффективное) — у первых, замедленное и вязкое — у вторых. Если одни — практически, «моральные уроды», удовлетворяющие только свои витальные потребности, то другие — весьма ценные для общества и особенно микросоциальной среды люди. Впрочем, среди последних мы, наверное, сможем обнаружить и истинное ханжество, и истинное лицемерие.
Формирование и становление признаков эксплозивной психопатии относится уже к раннему детскому возрасту, когда будущие пациенты начинают демонстрировать несдержанность, капризность, упрямство, своеволие, а иногда и злопамятность. Это — «трудные дети», плохо уживающиеся в детском коллективе, драчливые и конфликтные. Тогда же обнаруживаются у одних — сноговорение, у других — тики или ночные миоклонии, нередки температурные судороги, мигрени, и у всех — пусть кратковременные, но обязательные дисфории, на первых порах, опосредованные минимальными конфликтами. К третьему пубертатному кризу собственно эксплозивные психопаты начинают демонстрировать и декомпенсируются асоциальными поступками, пьянством или развратом. Возможны настоящие конфликты с законом из-за правонарушений, чаще совершаемых в периоды аутохтонных или реактивно провоцируемых дисфорий. Отдельные больные к 30-и годам могут постепенно научиться обуздывать свои эксплозивные вспышки и тогда компенсируются в среде. Большинство же оказывается в местах заключения, где играют роль неформальных, отрицательных лидеров и устанавливают, порой, весьма свирепые законы взаимоотношений между заключенными.
Несколько другой стереотип развития и становления у гиперсоциальных эпилептоидов Мауца. Они достаточно рано обучаются внешне не реагировать на обиды эксплозивными вспышками, зато их эмоции приобретают более застойный характер. К окончанию третьего пубертатного криза у них появляются признаки застойности и вязкости мышления, из-за этого достаточно легко формируются идеи и страхи, отличающиеся от обсессий и фобий отсутствием в их структуре нелепости и чуждости. Если подобный пациент, хотя б единожды тонул — на всю жизнь сохраняет страх перед водой; плохо было в транспорте (по различным причинам) — боится ездить в транспорте. Т. е. декомпенсирующими моментами являются состояния, напоминающие неврозы, хотя таковыми не являются. В более позднем возрасте для гиперсоциальных психопатов чрезвычайно болезненными оказываются ломки динамического стереотипа. Именно эти больные, нередко, демонстрируют затяжные реактивные депрессии с выраженным дисфорическим оттенком. Впрочем, подобные депрессии могут возникать и аутохтонно, подобно дисфориям эксплозивных, но они более длительны и менее курабельны. В соматической сфере такие пациенты более подвержены всевозможным заболеваниям, и у них, ко всему, нередко формируются состояния, напоминающие эндореактивные дистимии со стойкими ипохондрическими идеями.
Подобное деление больных на собственно эксплозивных и гиперсоциальных весьма условно и зависит, в основном, от их возможности сдерживать свои эмоциональные реакции. Так же, как и в предыдущих группах, возникает естественный вопрос, чем группа эксплозивных психопатов отличается от больных, страдающих, так называемой, бессудорожной эпилепсией? И там, и здесь мы видим, как минимум, дисфорические припадки или дисфорические депрессии, периодически «панические атаки», другие формы бессудорожных пароксизмов, которые, собственно, и декомпенсируют пациентов в среде. К сожалению, должен заметить, что не только у меня возникают подобные сомнения и вопросы при описании клиники психопатий вообще и эксплозивной психопатии в частности.
В психиатрической литературе сам термин «истерия» весьма неопределен, и многие исследователи стремились его изменить. Так, известный невропатолог Бабинский этот термин предлагал заменить термином «питиатизм», что значит — снимаемый убеждением, К. Шнайдер — «требующие признания», К. Леонгард — «демонстративные». Но, как часто это бывает, в психиатрии привился наиболее древний и наименее удачный — «истерия», т. е. матка. В 10 международной классификации болезней истерическая психопатия обнаруживается в группе «истерические расстройства личности».
Основной особенностью истеричных психопатов, по образному выражению К. Ясперса, является стремление казаться большим, чем они есть на самом деле. Именно поэтому, вначале К. Шнайдер, а затем и К. Леонгард настаивали на переименовании истерии в требующих признания или демонстративных личностей. Действительно, постоянная жажда признания как рок висит над больными и обуславливает внешне демонстративное, театральное поведение, появляющееся только в присутствии посторонних наблюдателей, в обществе. Они всегда стремятся оказаться в центре внимания и при первом знакомстве могут произвести впечатление личностей значительных. То обворожительные, вкрадчивые, милые, то по-детски наивные и непосредственные, они стараются подчеркнуть свою неординарность, одаренность, широту знаний, причастность к важнейшим изобретениям в науке. Другие театральны до манерности, демонстрируют свою принадлежность к нетрадиционному миру искусств. Третьи, наконец, намекают на свои необыкновенные знакомства с великими мира сего, власть предержащими и т. д. Большинство истеричных психопатов стремятся привлечь к себе внимание экстравагантными, сверхмодными одеждами, прическами, нестандартным поведением. Для привлечения к себе внимания пациенты способны на прямую ложь и даже на оговоры. При неэффективности подобных средств нередко прибегают к демонстрации необычных, устрашающих болезней, что чаще всего и наблюдается в клинике декомпенсаций истеричных.
Пациенты легко увлекаются всем новым, необычным, таинственным, тем, что могло бы как-то привлечь к ним внимание, возвеличить их в глазах окружающих, правда эти увлечения скоротечны, неглубоки и быстро проходящи, особенно в тех случаях, когда не приносят желаемую жажду признания. Они легко и бездумно дают невыполнимые обещания, склонны к аферам, а иногда и безответственным поступкам, лишь бы выделиться, обратить на себя внимание. По нашему мнению, это указывает на определенную ограниченность интеллектуальных способностей. В погоне за сиюминутной славой, они не могут спрогнозировать будущее отношение к ним окружающих. Ведь при ближайшем знакомстве с истеричными психопатами всем вскоре становится ясно, что детская наивность, непосредственность и кажущаяся внушаемость оказываются беспринципностью, достижения в науке — поверхностны и эклектичны, жизнь в мире искусств — посредственна и сера, необычные знакомства — не более чем выдумка или случайные контакты. Тем более это касается болезней, увлечений паранормальными явлениями и т. д. Незрелость интеллекта истеричной личности приводит к необычайной завистливости, ревности, а в некоторых случаях к мстительности. Отсюда — постоянная атмосфера скандалов, сплетен, дрязг, подсидок. Особенно наглядно это проявляется в семье, где пациенты позволяют себе демонстрировать свою внутреннюю сущность и предстают совсем другими людьми. Именно недостаточность интеллектуальных способностей объясняет высокую внушаемость. Но и внушаемость весьма своеобразна легко воспринимаются идеи, как-то отличающие личность больного, и полностью игнорируются те, что направлены на объективное отражение реальности, в том числе по отношению к собственному «Я».
Не менее театральны и демонстративны эмоции пациентов, на первых порах производящие впечатление яркости и глубины духовной жизни пациентов. Эти эмоции живы, красочны и непосредственны, но, как вскоре убеждается непредвзятый наблюдатель, крайне кратковременны и поверхностны. А при тщательном исследовании истеричных психопатов выясняется, что даже в порыве аффекта они остаются внутренне холодными и бесчувственными и, как бы со стороны, наблюдают за произведенным эффектом. Т. е. наблюдается амбивалентность чувств и эмоций. П. Б. Ганнушкин говорил, что их эмоциональная жизнь неустойчива, чувства поверхностны, привязанности непрочны, интересы неглубоки.
Близкое знакомство с истерическими личностями позволяет достаточно быстро обнаружить их крайнюю эгоистичность и самовлюбленность. Каждый поступок, действо больного, если не рассчитаны на внешний эффект, то должны принести ему сиюминутную выгоду, пользу. Т. е. все поведение пациентов пронизано эпитимными тенденциями, а так как они сплошь и рядом сиюминутны, игнорируют дивиденды в отдаленном будущем, лишены прогноза, можно говорить лишь об «условной выгоде». Все поведение больного преследует лишь две цели: либо получить всё сейчас и в полном объеме, либо на демонстрацию, как правило, отсутствующих качеств личности. Впрочем, демонстративность все-таки превалирует, и истеричные психопаты, по словам П. Б. Ганнушкина, способны к актам истинного самопожертвования, если убеждены, что ими восторгаются, любуются. Правда, если они и способны к поступкам с большой буквы, то на очень короткое время.
По-видимому, как и другие группы психопатий, истеричные демонстрируют своеобразную дихотомию. Одни сенситивны, мягки, вкрадчивы и даже угодливы, легко демонстрируют конверсионные симптомы в качестве метода защиты от угрожающей внешней среды. Другие — достаточно стеничны, грубы, с четкой эпитимностью тенденций, более склонны к сплетням, кверуляциям и даже мести, у них преобладают эгоистические тенденции. Во врачебной среде бытуют тропы, негласное и ненаучное обозначение, первых — «мимозы», и вторых: — «стервозы». Точное, хотя и не совсем корректное обозначение подгрупп. К сожалению, в литературе не дано более пространного и четкого описания этих вариантов истеричных личностей. По-видимому, и здесь можно отметить соответствующую «пропорцию»: демонстративность и эпитимность, находясь в единстве, в то же время, как бы противостоят друг другу. Естественно, это утверждение весьма спорно.
Первые характерологические девиации у таких пациентов наблюдаются уже в дошкольном возрасте после первого пубертатного криза. Дети отличаются особенной подвижностью, живостью воображения, склонностью к подражаниям и, в тоже время, повышенной обидчивостью, капризностью. Буйное фантазирование, невинная ложь в этот период — достаточно частое явление. В более позднем возрасте псевдология начинает служить эпитимным тенденциям. После второго пубертатного криза, в начальных классах школы, дети, обычно, хорошо успевают, играют роль положительных официальных лидеров в классе. Дома же и среди сверстников далеко не всегда их претензии удовлетворяются средой, в ответ на что они могут демонстрировать самые примитивные формы истерических реакций типа «двигательной бури», легко перерастающей в банальный истерический припадок. В случаях, когда родственники, жалея чад, идут на поводу их завышенных претензий, истерические реакции закрепляются, становятся привычными. К третьему пубертатному кризу (4–5-ый классы) школьная программа усложняется, изучение предметов требует определенного упорства и логического мышления, что для истериков оказывается непосильно. Играть роль положительного лидера становится трудно, и тогда многие из будущих пациентов начинают играть роль отрицательного лидера. У них нарастают эгоистические тенденции, завистливость, и уже возможно проявление отдельных истерических стигматов, активный поиск сочувствия и жалости к себе, «бегство в болезнь», для чего используется имеющаяся предрасположенность к соматическим заболеваниям. Боль в горле, хронический тонзиллит — афония, слезотечение при насморке — истерическая слепота, банальный кашель нередко доходит до неукротимых рвот. И поведение, и конверсионные реакции, на первых порах, носят карикатурный характер, но позже, к окончанию третьего пубертатного криза, абсолютно неадекватные и наиболее гротескные формы реагирования постепенно замещаются соматовегетативными расстройствами, и только в декомпенсациях вновь возникают примитивные реакции. К 20-ти годам выявляется склонность истеричных к очень кратковременным реактивным психозам по типу сумеречных состояний сознания, пуэрилизма, псевдодеменции.
В дальнейшем наступает стабилизация состояния (по данным В. Я. Гиндикина — у 40 % больных), незрелость интеллекта постепенно нивелируется, правда, далеко не у всех. Большая же часть больных приобретает вязкость эмоций, у них формируются отдельные признаки эпилептоидии, а в тяжелых случаях, возможна трансформация характера, напоминающая паранойяльность.
В отличие от других групп психопатов, истеричных психопатов трудно приблизить или соотнести с одной из основных нозологических форм психических заболеваний. С одной стороны — аналоги пароксизмов, эгоистичность, завистливость, мстительность, сближают их с больными эпилепсией (не потому ли Шарко, в свое время, говорил об истероэпилепсии?) С другой стороны, — можно выявить анестетическую пропорцию, а за драматизацией жалоб проглядываются сенестопатии — признаки шизоидности. По-видимому, не зря старые авторы говорили о большой истерии как входных воротах большого психоза.
Астеническая психопатия — одна из самых неопределенных и трудно квалифицируемых групп. У разных исследователей она получает различные наименования: хронические неврастеники, соматопаты, ипохондрики. Трудно выделить ее в 10 пересмотре заболеваний. Ближе всего к астеникам стоят, так называемые, «расстройства личности в виде уклонения (избегания)», «зависимые расстройства личности». Однако, описание этой, как и других групп расстройств личности 10-го пересмотра, отличаются фрагментарностью, неточностью, расплывчатостью. Естественно, столь скупое описание групп «уклоняющихся», заставляют нас обратиться к описаниям более ранних авторов, в частности П. Б. Ганнушкина, К. Шнайдера, Е. К. Краснушкина и др. Правда, они в своих работах делают разные акценты на различных свойствах личности астеничных, что указывает на неоднородность и неочерченность границ группы.
Если внимательно присмотреться, то все-таки можно увидеть, что ядром личностных расстройств в различным описаниям оказывается астенический симптомокомплекс. Практически для всех больных весьма характерно снижение порога восприятия. У одних преобладает снижение порога восприятия по отношению к интерорецепции — и тогда ведущими оказываются многочисленные и разнообразные ощущения, проистекающие от внутренних органов, с головными болями, сердцебиением, непорядками в деятельности желудочно-кишечного тракта или мочеполовой сферы. Естественно, гиперестезии сопровождаются повышенным вниманием пациентов к деятельности внутренних органов, ипохондризацией личности (ипохондрики, соматопаты).
У других наблюдается снижение порога восприятия по отношению к воздействиям внешней среды. Тогда мы увидим определенную мимозоподобность личности, плохо переносящую колебания атмосферного давления (симптом Пирогова), яркий свет, громкие звуки, тактильные раздражители. Иногда физиогенная сверхчувствительность может приводить к настоящим пароксизмам: миоклониям, обморокам, энурезу и т. д. Я уже не говорю о крайней вегетативной лабильности.
Наконец, у третьих можно отметить непереносимость эмоциогенных воздействий, приводящих все к тем же вегетативным пароксизмам — покраснению, тахикардии, удушью, позывам на мочеиспускание. В таких случаях легко возникают страхи аудитории, экзаменов, выступлений, толпы. Впрочем, в большей или меньшей степени эти явления отмечаются у любой астенической личности.
Описывая снижение порога восприятия, мы все время как бы возвращаемся к ответным реакциям организма. С одной стороны, — достаточно выразительные вегетативные стигматы, с другой — ипохондрические реакции самой различной степени выраженности.
У всех больных астенической психопатией есть жалобы на нарушение сна. У кого-то — повышенная сонливость при малейшей нагрузке, у других — расстройство формулы сна (сонливость днем и бессонница ночью), у третьих — почти постоянное чувство бессонницы с выраженным астеническим ментизмом.
И, главное, любой астеник неадекватно быстро истощаем. Может преобладать как физическая, так и психическая истощаемость. Однако, в той или иной пропорции, оба компонента будут присутствовать у каждого. В первую очередь, надо упомянуть об эмоциональной истощаемости. Всем астеникам свойственны раздражительная слабость и крайняя эмоциональная возбудимость, доходящая иной раз до бурных вспышек гнева и неудовольствия. А затем наступает очень быстрая истощаемость этих реакций и последующее раскаяние с нестойкими идеями самоуничижения. Не надо думать, что ответная эмоциональная реакция может выступать только в виде эксплозивности (расторможенности филогенетически древних эмоций), возможна и эмоциональная лабильность, дистимические расстройства с подавленностью и опустошенностью.
Что касается физической истощаемости — больные достаточно быстро осознают свои ограниченные физические возможности и тщательнейшим образом избегают нагрузок. И при этом ото всех можно услышать жалобы на свою физическую слабость с бурными и продолжительными вегетативными расстройствами. Физическая утомляемость, как это и свойственно ей, нарастает во второй половине дня, нарушает не только вегетатику, но и последующий сон с обязательным астеническим ментизмом.
Несколько иначе в клинической картине представлена психическая истощаемость. Будучи от природы, как правило, интеллектуально развитыми, больные предпочитают умственный труд. Но, охотно берясь за решение той или иной задачи, увлекаясь ею, они вскоре убеждаются в нарушении активного внимания. Их отвлекают посторонние события, шумы, свет и т. д. Иной раз, блестяще начатое дело останавливается на полдороге, пациенты к нему охладевают и оставляют, с тем, чтобы новое увлечение, после относительно продолжительного отдыха, было начато и вновь заброшено. Больные говорят, что им трудно додумать до конца любую возникшую идею, а тем более претворить ее в жизнь в виде статей, проектов, макетов.
Таким образом, вы видите, что в основе астенической психопатии лежит астенический симптомокомплекс со всеми его структурными элементами: истощаемостью, нарушением сна, снижением порога восприятия, вегетативными стигматами. У разных астеников различные компоненты могут выступать на авансцену психического статуса, формируя различные варианты астенической психопатии.
Кроме астенического симптомокомплекса с расторможенностью быстро истощаемых филогенетически древних эмоций, необходимо описать и другие качества и свойства астенической личности. Мы уже говорили о достаточно высоком интеллекте астеничных больных. Это способствует хорошему осознанию своей физической, а иногда и психической несостоятельности. Чувство собственной недостаточности сопровождается ранимостью, повышенной впечатлительностью и зависимым поведением. Они стараются играть роль ведомого исполнителя, не претендую на лидерство. Робкие, застенчивые и слабодушные, но тонко чувствующие натуры, они умеют глубоко переживать и сострадать окружающим. Будучи справедливыми, совестливыми, сострадательными, стараются эти качества не выпячивать, не демонстрировать окружающим. Несмотря на это, их нередко называют «совестью» семьи, коллектива, общества, а то и нации. Неуверенные в себе, во всем сомневающиеся — и в результате их преследует непрекращающаяся череда неудач в предпринимаемых ими делах. Неуверенность и сомнения способствуют постоянной напряженности, тревожности, застенчивости, особенно в незнакомой среде. Для преодоления этих качеств некоторые из них пытаются играть другую ролевую функцию, используя механизмы гиперкомпенсации. Тогда можно увидеть развязность, безапелляционность и даже грубость. Впрочем, окружающие легко и быстро разоблачают несвойственную больным ролевую функцию.
Для астеничных весьма типичен пониженный фон настроения, зачастую с идеями самоуничижения, но он всегда опосредован реактивными воздействиями: грубостью и черствостью окружающих, невозможностью выполнить взятые на себя обязательства, ущемленным самолюбием и обострением хронических соматических заболеваний с выраженными ипохондрическими реакциями. Должен отметить, что астеничные психопаты, как правило, очень самолюбивы, но никогда не демонстрируют этого качества окружающим, что говорит о хорошем ситуационном контроле.
Первые признаки астенической психопатии начинают формироваться ещё в дошкольном возрасте. Дети становятся беспокойными, суетливыми, капризными. При грубых эмоциональных воздействиях возможны нарушения сна с ночными, весьма конкретными, страхами, энурезом, иногда рвотами. Дети растут физически ослабленными, обычно они подвержены хроническим соматическим заболеваниям, достаточно плохо курабельным. После второго пубертатного криза уже очевидна физическая истощаемость, выражающаяся в появлении головных болей, слабости, тошнотах, особенно во второй половине дня, в конце занятий. Одновременно формируется робость, нерешительность, неуверенность в себе, некоторая замкнутость, стремление контактировать с младшими по возрасту детьми.
После третьего пубертатного криза обычно появляются первые признаки педантичности, повышенной аккуратности, исполнительности. Обладая, по большей части, плохой памятью, подростки старательно зазубривают пройденный материал, еще более усиливая астению. Возможно появление дисморфофобий и отчетливых периодов пониженного настроения. Начинают формироваться астенические неврозы уже не в форме реакций, а в виде достаточно четко очерченных состояний длительностью до одного месяца с декомпенсацией подростков в среде. Сами невротические реакции носят характер астенодепрессивных или астеноипохондрических. Нарастают раздражительность с быстрой истощаемостью эмоций, мимозоподобность, нерешительность и робость. Практически, к концу третьего пубертатного криза астеническая психопатия оказывается полностью сформированной.
Компенсации астенических психопатов способствуют, в первую очередь, создание для них оранжерейных условий жизни, посильного труда, чуткого и внимательного отношения в семье и, как то ни странно, нарастание педантичности. Она способствует строгой регламентации жизни, стереотипизации поступков и ответных реакций на разнообразные запросы окружающего и, тем самым, сохраняет силы больных, практически, выступает в роли психологической защиты. Напротив, ломка динамического стереотипа (новая семья, работа и т. д.) легко декомпенсирует пациентов.
Если внимательно присмотреться к описаниям астенических психопатов, то бросается в глаза хронический астенический симптомокомплекс, сопровождающий пациентов на протяжении всей жизни и легко усиливающийся под влиянием любой экзогенной вредности. В анамнезе же у больных всегда находятся хронические соматические заболевания, расторможенность филогенетически древних эмоций, замедленность онтогенетического развития (несоответствие достижений достаточно высокому интеллекту). Невольно возникает вопрос, чем астенический психопат отличается от лиц, страдающих астеническим вариантом органического психосиндрома?!
В любом руководстве или специальном труде, посвященном психастении, вы обязательно прочтете много добрых слов и сочувствия этим людям. Многие психиатры, ни мало не сумятясь, называют себя психастениками. Однако, этому состоянию до настоящего времени не дано единого определения. А. С. Суханов называл таких пациентов тревожно-мнительными личностями, П. Б. Ганнушкин — психастениками, К. Шнайдер ассоциировал их с сенситивными шизоидами, а Н. Петрелович определял их как ананкастов. И так можно продолжать очень долго. В 10-й международной классификации заболеваний они описываются под рубрикой «обсессивно-компульсивных расстройств личности». Множество наименований одной и той же нозологии небезосновательно говорит о неопределенности этого состояния, а также подчеркивает различные грани характера одной и той же личности. Последнее, по-видимому, наиболее верное предположение.
Попытаемся и мы выделить главные, наличествующие у любого психастеника особенности психики. По моему глубокому убеждению, в основе характера психастеника лежит его неспособность из множественного ряда вариантов решения задач (а вся жизнь состоит из бесконечного решения тех или иных задач) выбрать что-то одно. Приняв же решение — неукоснительно следовать ему. В этом отношении они напоминают небезызвестного буриданова осла, который, как вы знаете, околел от голода рядом с двумя равновеликими охапками сена. Естественная для любого человека рефлексия гипертрофируется у больных до крайности, превращая пациента, по сути дела, в инвалида, не способного самостоятельно принять ни одного решения. Именно это расстройство мышления, по нашему мнению, приводит к основным характерологическим качествам психастеника. Какие это качества?
В первую очередь, крайняя нерешительность с бесконечными переборами возможных вариантов суждений, поступков, оценок людей, истинности чувств как своих, так и окружающих. Их решения никогда не определяются непосредственными чувствами, а бесконечно выверяются. Это в итоге, приводит к тому, что психастеники вынуждены обращаться за советами к родным, близким, сослуживцам по любому поводу. Если вопросы касаются мелких бытовых проблем, то помощь окружающих оказывается вполне адекватной и достаточной (какой купить костюм, в какой театр пойти и т. д.). Настоящая трагедия разыгрывается при необходимости принятия сугубо личных решений, касающихся кардинальных для личности проблем: выбора специальности, спутника жизни и т. д. Их естественные желания и тенденции постоянно входят в противоречие с зачастую утрированными этическими нормами, гипертрофированными по строгости моральными принципами. Наиболее сложными и болезненными для них оказываются решения морально-этических проблем. Именно такие ситуации декомпенсируют пациентов. Они непрерывно обращаются за советами ко всем, естественно, получают противоречивые рекомендации и, в конце концов, вынуждены искать предлог, который позволит хотя бы на время отложить решение проблемы. Появляется мнительность по отношению к своему здоровью, формируются ипохондрические идеи (доминирующие, навязчивые, сверхценные), легко трансформирующиеся в обсессивно-фобический невроз. Только не надо думать, что неврозом пациенты заболевают по собственному желанию, это, все-таки, патологическая психологическая защита, болезненная адаптация к среде. Неуверенные, стеснительные, застенчивые, постоянно озабоченные, как бы не утрудить собой окружающих, в невротической декомпенсации они становятся назойливыми, эгоистичными, иной раз беспардонными (не в этом ли истинная сущность психастеничных?). Принятое, наконец-то, решение могут реализовывать с паранойяльной настойчивостью и бескомпромиссностью.
Но и вне декомпенсации психастеники постоянно находят повод для сомнений и бесконечной рефлексии. Их сомнения всегда направлены в будущее, как в отношении себя, так и близких. Предполагаемая командировка родных в их воображении сопрягается с возможными катастрофами и несчастьями. Больные не находят себе места, тревожатся по любому поводу, начинают верить, иной раз, в самые нелепые приметы. Именно такие пациенты являются крайне заботливыми родителями, опекающими своих детей в любых ситуациях, боящимися малейших простуд и просто переходов улицы с оживленным транспортным движением.
Жестко формализованные быт и производство позволяют психастеникам достаточно хорошо компенсироваться. Например, строгая регламентация обязанностей в воинских частях, нередко привлекает пациентов к службе в армии. Исполнительные, обязательные, они могут проявить незаурядное упорство в исполнении уставов, наставлений. Настоящим бедствием для окружающих становится психастеник на какой-либо бюрократической должности. Понимая, сочувствуя и сопереживая просителю, он ни на йоту не отступит от предписаний, какими бы устаревшими и даже нелепыми они ни были. Именно такие бюрократы, не умея и не желая принимать на себя ответственность, могут до бесконечности откладывать и согласовывать решение в нетрадиционных ситуациях. Психастеник-преподаватель ни на шаг не отступит от программы, какой бы недостаточной она ни была, притом, что в частной беседе может блеснуть незаурядной эрудицией, тонкими и правильными суждениями, критическим отношением.
Еще Т. И. Юдин выделял как бы две подгруппы психастеников. Одни приближаются к астеничным шизоидам, в основе характерологических особенностей которых лежат тревожная мнительность, сенситивность, конфузливость, робость, стеснительность, гипертрофированные морально-этические установки. Именно эти больные декомпенсируются обсессивно-фобическими расстройствами. Другие, напротив, ближе к стеничному полюсу. Они тоже мнительны и неуверенны, но сомневаются больше в других, чем в себе. Недоверчивые, настороженные, вплоть до подозрительности, они стремятся проверять и перепроверять идеи и действия окружающих. Этот круг пациентов демонстрирует некоторую эмоциональную сухость, отгороженность. Они внешне холодны, беспристрастны, аккуратны и безукоризненно корректны. Жизнь для них, как бы, лишена полутонов и обертонов, а поэтому их суждения весьма категоричны. В вопросах морали они столь же излишне категоричны и ригидны. В практической деятельности, они нередко, предстают весьма стеничными личностями, хотя и ограниченными строгими рамками регламента. Внешне больные подтянуты, аккуратны, большие приверженцы порядка и стереотипных форм поведения. В рабочей среде формальны, педантичны, эгоистичны. Встречая препятствия, становятся раздражительными до гневливости (особенно с подчиненными), занудливыми и назойливыми вплоть до кратковременных сутяжных реакций. Т. е. этот вариант психастеников чем-то напоминает эпилептоидов. Для них наиболее патогенной оказывается ситуация с ломкой динамического стереотипа, на которую они реагируют невротическими депрессиями различной продолжительности, и которые, в свою очередь, могут декомпенсировать их в среде.
Но, как нам представляется, подобное деление весьма условно. В различных жизненных коллизиях психастеники поворачиваться к наблюдателю то одной, то другой стороной характера. Большую роль, по-видимому, играет и приобретаемый в процессе жизни опыт. В юности и молодости — тревожно-мнительные, в зрелом возрасте — как одна из форм психологической защиты, начинают превалировать аккуратность и педантизм. Т. е., наверное, мы видим всего лишь определенную динамику развития характерологических особенностей психастеника.
Становление психастенического характера в детстве хорошо описано Г. Е. Сухаревой. Уже в дошкольном возрасте и начальных классах можно отметить застенчивость, робость, боязнь незнакомых, всего нового. С раннего детства они отличаются повышенной впечатлительностью и склонностью к фантазированию, как результат богатого воображения — ночные детские страхи, боязнь закрытых помещений, темноты (зарницы психоза?). В школе психастеничные подростки боятся опоздать на уроки, не выполнить задание, оконфузиться у доски. Они склонны к суеверию, рано и легко формируют защитные ритуалы. В третьем пубертатном кризе опасения усложняются, легко перерастают в истинные фобии типа страха покраснеть, скомпрометировать себя перед окружающими какими-либо физиологическими отправлениями — как результат, почти обязательные дисморфофобии, надолго сохраняющиеся у больных. К концу третьего пубертатного криза психастеников, буквально, обуревают морально-этические проблемы с обсессивно-фобическими реакциями, которые к 30–40 годам и декомпенсируют пациентов в среде. А позже постепенно формируются педантизм, занудливость, определенная эмоциональная холодность, которые при ломке динамического стереотипа могут декомпенсировать психастеников зрелого возраста депрессиями.
Прошу обратить внимание на то, что почти вся жизнь психастеников сопровождается деперсонализационными расстройствами (обсессии, фобии). Постепенно, к зрелому возрасту, нарастает черствость, холодность (нарушение эмоционального резонанса?). Социальные контакты сохраняются, по большей части, только с родными и близкими. Мы уже говорили о постепенном изменении характера. Добавим замедление онтогенетического развития личности и стеничность, способствующая сохранению консервативных установок, отторжению всего нового и нестереотипного. Невольно возникает вопрос, а не дисфренический ли мы видим синдром, и чем подобная динамика заболевания отличается от малопрогредиентной, так называемой, психастенической формы шизофрении? В 60-е годы Н. Д. Лакосина опубликовала свои катамнестические наблюдения за 17-тью больными, страдающими психастенией. По ее мнению, в зрелом возрасте пациенты стали напоминать больных, страдающих вялотекущей формой шизофрении. Конечно, 17-ть случаев — далеко нерепрезентативное наблюдение, но, в свете сказанного, заставляет весьма основательно задуматься над нозологической самостоятельностью психастении. Естественно, имеются в виду те случаи, когда пациенты декомпенсируются в среде.