Общая схема истории болезни
Фамилия, имя, отчество
Дата и место рождения
Пол
Место работы или инвалидность
Наследственная отягощенность
Анамнез со слов пациента
Объективный анамнез (анамнез со слов близких родственников)
Психическое состояние
Жалобы
Особенности поведения (мимика, поза, жест)
Особенности речи
Особенности внимания
Особенности ориентировки в месте, времени и собственной личности
Особенности восприятия
Особенности памяти и интеллекта
Мышление
Двигательные и волевые нарушения (инстинктивные нарушения)
Эмоции
Характеристика личности
Критика и отношение к собственным переживаниям
Соматическое состояние
Морфологическая конституция
Дисплазии
Соматический статус
Неврологическое состояние
Результаты патопсихологического исследования
Лабораторные исследования, включая данные ЭЭГ, эхоскопии, РЭГ, КТ.
Обоснование диагноза
Диагноз по МКБ 10
План лечения и реабилитации
Дневники изменений состояния и планов терапии
Диагностическая последовательность в психиатрической клинике
Клиницист ставит перед собой последовательные задачи при беседе и обследовании пациента. Эти задачи соответствуют последовательности рубрик МКБ.
Если есть нижеперечисленные признаки в таблице, их следует уточнить, если нет — перейти к следующему вопросу (рубрике).
| № | Диагностические вопросы | Код | Рубрика |
| 1 | Определяются ли клинически, нейропсихологически и с помощью специальных объективных методов (КТ, ЯМР, ЭЭГ, эхоскопия, РЭГ) признаки органического поражения мозга? | F0 | Органические, включая симптоматические психические расстройства |
| 2 | Есть ли симптомы зависимости и влияния на поведение психоактивных веществ? | F1 | Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных и других веществ |
| 3 | Удается ли выявить расстройства мышления (восприятия) в сочетании с экспансивным/депрессивным аффектом или эмоционально-волевым снижением (неадекватность)? | F2 | Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства |
| 4 | Возможно ли выявить нарушения настроения и аффекта? | F3 | Аффективные расстройства настроения |
| 5 | Переживается или переживался в ближайшее время стресс? Есть ли в результате этих переживаний невротические нарушения и признаки соматической конверсии? | F4 | Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства |
| 6 | Определяются ли синдромы расстройств приема пищи, сна, половой дисфункции? | F5 | Поведенческие, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами |
| 7 | Как определяются устойчивые специфические особенности личности, её сексуальная ориентация, привычки, влечения? | F6 | Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых |
| 8 | Какому уровню соответствует интеллект и каковы особенности его социальной реализации? Если он нарушен, то по какой причине? | F7 | Умственная отсталость. Рубрики этиологических причин умственной отсталости |
| 9 | Существуют ли в настоящее время и были ли ранее пароксизмальные состояния? Как они объективно подтверждаются? | G4 | Эпизодические и пароксизмальные расстройства |
| 10 | Можно ли определить специфические расстройства развития речи, школьных навыков и общие расстройства развития? | F8 | Нарушения психологического развития |
| 11 | Есть ли признаки поведенческих и эмоциональных расстройств в детском и подростковом возрасте? | F9 | Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском или подростковом возрасте |